血浆纤维蛋白原、D-二聚体检测及双下肢静脉彩超诊断老年下肢骨折并发深静脉血栓的临床价值

杨松杰 张清旭 吴晓滨 陈绪彪 邱雪立

(汕头市中心医院骨外二科，广东 汕头 515031)

深静脉血栓(DVT)是老年下肢骨折最常见的并发症之一〔1〕。发生DVT后少部分患者能自行消融或仅在局部发病，大部分患者则会出现由初始的病变部位向整个肢体的深静脉主干扩散的现象，若不能及时诊断和治疗，可演变为血栓形成后遗症，严重时甚至可能并发肺栓塞，危及患者的生命〔2,3〕。血浆纤维蛋白原(Fib)是存在于血浆中的一种蛋白质，是一种血液凝固因子〔4〕。D-二聚体(D-D)是交朕纤维蛋白特异的降解产物，D-D水平的高低可反映凝血和纤溶系统的状态〔5〕。双下肢静脉彩超是诊断DVT的常用方法，可通过血流显影观察到血管腔内有无栓塞，具有无创性、可重复性高等特点〔6〕。本研究旨在探讨Fib、D-D检测及双下肢静脉彩超诊断老年下肢骨折并发DVT的诊断价值，为临床早期诊断DVT提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年12月至2017年7月在汕头市中心医院接受治疗的老年下肢骨折患者94例，纳入标准：①均经过X线正侧位片确诊为下肢骨折；②均有明确的致伤原因；③均进行手术治疗；④均为首次骨折；⑤患者及其家属对本研究知情同意，并在知情同意书上签字。排除标准：①合并有恶性肿瘤者；②病理性骨折者；③合并有血液疾病者；④存在严重器质性疾病者；⑤合并有急性心肌梗死、脑血栓等可导致Fib、D-D水平异常的疾病者。术后根据下肢CT静脉造影(CTV)确诊为DVT的患者12例为观察组，另将82例未发生DVT的患者作为对照组。对照组男52例，女30例；年龄61～85岁，平均(72.72±7.65)岁；致伤原因：高处坠落4例，撞伤16例，摔伤42例，扭伤15例，其他5例；骨折部位：髋部或股骨干32例，膝关节12例，胫腓骨干14例，踝关节或者足部24例。观察组男8例，女4例；年龄61～85岁，平均(71.8±7.91)岁；致伤原因：高处坠落1例，撞伤2例，摔伤6例，扭伤2例，其他1例；骨折部位：髋部或股骨干5例，膝关节2例，胫腓骨干1例，踝关节或者足部4例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、骨折部位等差异均无统计学意义(P>0.05)，可行组间比较。

1.2检测方法 术前采用彩色多普勒超声诊断仪(荷兰PHILIPS公司，型号：IU22)对所有患者进行检测，探头频率5～10 MHz，根据骨折情况确定合适的体位，沿各段静脉解剖分布走向，自上而下进行扫查，观察患者血流缓滞情况，计算血流缓滞率。术前和术后3 d抽取空腹静脉血5 ml，加入EDTA进行抗凝处理，3 500 r/min离心10 min，离心半径12 cm，提取上清液，置于-20℃保存待测。采用全自动血凝分析仪(日本Sysmex公司，型号：CS-5100)检测Fib及D-D水平，定量检测Fib采用凝固法，D-D采用免疫比浊法，相关试剂由西门子医学诊断产品有限公司生产，相关步骤均严格参照试剂盒内的标准操作流程进行。计算术后3 d Fib、D-D的敏感度和特异性，其中D-D的检测值较术前值升高15倍以上为阳性，15倍以下为阴性。Fib检测值较术前升高50%为阳性，不足50%为阴性。

1.3统计学方法 应用SPSS19.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1两组双下肢静脉彩超结果比较 双下肢静脉彩超检测显示，观察组血流缓滞率为41.67%(5/12)，显著高于对照组的10.98%(9/82)，差异有统计学意义(χ2=7.779，P=0.005)。

2.2两组血浆Fib、D-D水平比较 两组术前血浆Fib、D-D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d对照组血浆Fib、D-D水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组血浆Fib、D-D水平均较术前明显升高(P<0.05)。见表1。

2.3血浆Fib、D-D诊断DVT的价值 联合检测的敏感度(90.24%)和特异性(91.67%)显著高于Fib、D-D单独检测(P<0.05)，而Fib、D-D单独检测的敏感度(75.61%，76.83%)和特异性(66.67%，75.00%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组血浆Fib、D-D水平比较

与同组术前比较：1)P<0.05；与对照组术后3 d比较：2)P<0.05

3 讨 论

DVT发生原因主要是由于老年患者各项身体功能下降明显，从而导致其静脉壁上的纤维蛋白活性也急剧下降，增加DVT发生率；同时老年人血小板反应性高，凝血因子活性高，在静脉扩张时易出现下肢血流淤滞，且老年下肢骨折患者术后恢复较慢，卧床时间较长，导致下肢静脉的回流长时间受阻，以上各种因素综合作用也增加了老年下肢骨折患者并发DVT的概率〔7〕。在DVT的发病早期，由于静脉系统存在数量较多的侧支循环，在血栓形成的初期并不会对静脉血的顺利回流形成太大阻碍，因此，此时的患者通常无特异性症状；当血栓蔓延到一定长度，直至能够堵塞侧支循环近远端开口时，患者的静脉血回流出现阻碍，出现下肢肿胀、疼痛等症状，但此时患者的病情往往已经较为严重，可能会出现栓子脱落导致阻塞肺动脉的现象，从而危及患者生命〔8，9〕。在DVT初期血栓尚未机化时，血栓还可溶解，因此可进行溶栓治疗；但当血栓机化后，溶栓药物的作用明显下降，且机化的血栓与静脉管壁沾粘紧密，手术取栓可能会对静脉壁造成更大的损伤，引发更大范围的血栓形成〔10，11〕，由此可见，早期诊断对DVT患者的治疗意义重大。

本研究结果显示，在术后短期内并发DVT的患者血浆Fib、D-D水平将会明显升高，而未并发DVT的患者血浆Fib、D-D水平不会有明显的变化，提示临床上可通过检测老年下肢骨折的血浆Fib、D-D水平来预测其发生DVT的可能性。血流缓慢、静脉壁损伤以及高凝状态是DVT形成的重要因素，Fib是血浆中含量最高的凝血因子，具有聚合作用，是除红细胞之外与血液黏度最重要的指标。血浆Fib水平增高可以增加血浆黏度，改变血液流变学指标，进而改变剪切力大小，对内皮细胞造成损伤，促进血栓形成。同时血小板膜上具有大量的Fib黏着受体，Fib分子上有6个结合位点，不同的结合位点可与不同的血小板受体结合，进而促进血小板聚集，可见高水平的Fib可通过促进血小板聚集性来促进血栓形成。D-D是血栓网状组分交联纤维蛋白的特定降解产物，其水平可反映纤溶酶和凝血酶的活性。在正常人体内，血液中的D-D水平含量较低〔12〕，当血液中的D-D水平异常升高时，则说明凝血纤溶系统被激活，提示体内有着较为频繁的纤维蛋白降解过程，患者在发生骨折后，血管损伤可激活内源凝血系统，同时骨组织中所含的凝血活酶、组织因子被释放到血液中，进而启动外源性凝血系统，两者综合作用导致血液处于高凝状态，进而将促进DVT的发生。胡钦胜等〔13〕研究显示，全髋置换术后并发DVT的患者其血浆Fib、D-D水平明显高于术前，与本研究结果相符。另外本研究还显示，在术前行彩超检查能有效检测出其发生DVT的可能性。骨折后，肢体组织由于遭受到创伤，易引发淤血及炎症反应等，从而将造成肢体肿胀、淋巴回流障碍，进而导致肢体水肿，而水肿的症状与DVT的临床症状极易混淆，容易延误治疗，未能及时治疗可引起肺栓塞进而威胁患者生命，所以早期诊断对DVT患者的治疗意义重大〔14〕。静脉造影为常用的创伤性检查方式，其可用于辅助DVT进行早期诊断，但价格昂贵，同时有些患者可能存在对造影剂过敏现象，将对患者造成严重的经济和身心负担；彩色多普勒超声是临床多用于上肢体血管等的一种检查方式，相比静脉造影，其具有更高的准确性，同时还可做到实时、无创、可重复应用，因此临床多用彩色多普勒超声替代静脉造影以辅助DVT进行早期诊断。静脉内膜损伤、血液高凝以及静脉血流滞缓等是下肢深静脉血栓的主要原因，骨折后，由于患者需保持下肢的静置状态，因此一般都需长期卧床，从而将造成下肢血液流速比较缓慢，同时肢体在遭受创伤后，易产生炎症反应，两者同时作用致使血液发生高凝后易引发DVT〔15，16〕。本研究结果还显示，联合检测对于老年下肢骨折并发DVT有较高的诊断价值。