不同麻醉方式对老年前列腺增生患者术后认知功能及外周炎性因子的影响

古 军 宪 平 徐 磊 陈化磊 胡鑫明

(海南医学院第二附属医院泌尿外科，海南 海口 570311)

前列腺增生(BPH)主要引起老年男性患者排尿障碍，表现为尿频、尿急、尿不尽感及尿潴留，长期可导致患者腹内压增高引起腹部疝等疾病，严重影响患者的生活质量〔1〕。临床中对于BPH手术患者的麻醉方式常选择硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和全身麻醉等方式，越来越多患者和家属要求行全身麻醉，以防止患者术中知晓产生术中恐惧和焦虑等。单纯全身麻醉使用药物种类和剂量较大，对患者术后认知功能和术后全身应激反应影响较大，单纯全身麻醉患者术后出现谵妄、烦躁和认知功能障碍等严重并发症，且发生率较高〔2〕。本文探讨单纯全身麻醉和硬膜外复合全身麻醉对BPH老年患者的术后认知功能和外周炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性分析2016年1月至2017年6月海南医学院第二附属医院接受手术治疗的老年男性BPH患者61例，随机分为两组，一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2纳入标准 ①年龄≥60岁；②根据病史、直肠指诊及B超检查诊断为BPH，且IPSS评分体系分值>18分；③符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》BPH手术治疗适应证；④术前检查无明显手术禁忌证；⑤术后病理切片证实为BPH；⑥签署本院伦理委员会出具的知情同意书。

1.3排除标准 ①年龄>85岁；②合并有心、肾及造血等系统的严重疾患及原发性精神病患者、脑梗死、药物过敏等；③合并全身和局部感染；腰部外伤、手术史患者；患者及家属有顾虑；④口服抗凝等药物未停用足够时间；⑤未按规定接受治疗无法判断疗效或资料不全等影响疗效判定或安全性判定。⑥研究者认为患者有可能混淆研究结果或者存在其他额外风险的病史。

表1 两组一般资料比较

BMI：体重指数；IPSS：国际前列腺症状评分

1.4麻醉和手术方法 患者术前均按照阶梯降压，按照其原有高血压治疗方案规律调整用药方式和剂量，必要时增加降压药物种类，使术前血压控制在理想水平并且稳定；术前准备气管插管和常用抢救药物、常规检测心肺检测系统和呼吸机功能〔3〕。采用问诊等方法对患者进行术前评估。开通两条静脉通路，林格液快速静滴。患者平静呼吸下吸氧(2～4 L/min)5～10 min，增加体内氧含量，根据患者年龄、体重、性别等适当调整用药剂量。常规组为常规全身麻醉：①麻醉诱导：给予咪达唑仑1～2 mg、芬太尼3～5 μg/kg、异丙酚1.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg缓慢静推，患者产生麻醉效应和自主呼吸逐渐消失后，手动加压通气3～5 min后，在可视电子喉镜下进行气管插管，维持机械通气。②麻醉维持：吸入七氟烷，用静脉泵注瑞芬太尼+异丙酚维持麻醉，并间断注射1～2 mg的维库溴铵维持肌肉松弛。根据术中检测的血流动力学指标来及时调整麻醉深度，必要时使用升压和降压药物进行调节。联合组为全麻联合硬膜外神经阻滞：①硬膜外穿刺：穿刺选择侧卧位，穿刺部位选择L2～L3或L3～L4棘突间隙，采用旁入法正中入路穿刺，待感觉穿刺到位后留置硬膜外导管，间隙注入罗哌卡因约5 ml。同时注射1.5%利多卡因4 ml，然后再注射0.25%罗哌卡因8 ml。手术过程中，每隔1 h再注射0.25%罗哌卡因5 ml。②全麻：阻滞效果满意后进行麻醉诱导，常规组经相同药物诱导后，瑞芬太尼+异丙酚维持麻醉，并间断注射1～2 mg的维库溴铵维持肌肉松弛。患者均采用经尿道前列腺电汽化切除术。

1.5观察和评价指标 比较两组一般资料，包括年龄、病程、BMI，血糖，彩超评估前列腺的质量，IPSS；分析两组手术时间；术后苏醒时间；术前和术后1、6 h，1、2、5 d简易智力检查量表(MMSE)评分；分析术前和术后第1、2、5天外周血白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平变化；所有患者术后3个月随访，采用生活自理能力(ADL)表评价ADL。

1.6统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后MMSE评分和外周血炎性指标的变化 两组术后MMSE评分较术前显著降低，术后1 h最低，随着时间的推移逐渐升高，且联合组较常规组显著高(P<0.05)。两组外周血IL-6、TNF-α值术后较术前显著增高，术后1 d达到最高，随着时间的推移逐渐下降；联合组显著低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后MMSE评分和外周血炎性指标比较

与术前比较：1)P<0.05；与常规组比较：2)P<0.05

2.2两组手术时间和术后苏醒时间的对比 常规组手术时间高于联合组，但差异无统计学意义(P>0.05)；常规组术后麻醉复苏时间显著长于联合组(P<0.01)。见表3。

表3 两组手术时间和术后苏醒时间的对比

2.3术后3个月两组生活质量评分 术后3个月后随访，常规和联合组ADL评分〔(78.5±8.4) vs (81.2±9.9)分〕差异无统计学意义(t=1.150，P=0.255)。

3 讨 论

老年男性患者体内雄激素水平下降、缺乏运动等原因导致BPH，临床表现为膀胱刺激症状和尿路梗阻症状〔4〕。目前诊断BPH常首选多普勒超声，通过测量前列腺体积及内部回声改变来判断，该法具有简单、方便、普及等优点，能直接测量前列腺体积和估计前列腺重量，但不能了解疾病进展。目前对于前列腺的治疗常首选药物治疗，在该病进展到一定程度后单纯药物治疗不能改善患者膀胱刺激症状和尿路梗阻症状，且其症状反复易导致尿路感染，此时应选择手术治疗。近年来BPH手术治疗常选用经尿道前列腺电汽化切除术，该法具有创伤小，手术风险相对较低，且能一定程度减轻手术引起的电切综合征等并发症〔5,6〕。传统单纯全身麻醉效果确切，但由于术中麻醉药物用量较大，患者术后常合并烦躁，认知功能不全等并发症，对于患者术后护理和治疗增加难度，近年来随着麻醉理念的改变，追求最佳的麻醉效果和最小的副作用是每个麻醉医生的目标，对于下腹部手术患者开始选用硬膜外复合全身麻醉的方法，该法对于麻醉药物使用量减少，降低了麻醉对患者的损伤〔7〕。

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者手术后常见的一种并发症。这种并发症不仅使患者生活能力降低，而且增加术后护理难度和患者住院天数等。研究表明，POCD和患者高龄，是否合并心血管系统疾病和手术创伤程度等因素有关〔8〕。目前发现诊断POCD常选用的MMSE，能较全面地反映情感和认知功能的实际情况，国内多中心机构应用研究显示具有良好的信度和效度。该量表通过7个方面(时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间)来综合评估患者的症状。MMSE评分范围为0～30分，其中正常：27～30分；<27分：认知功能障碍，轻度障碍：21～26分；中度障碍：10～20分；重度障碍：0～9分〔9〕。IL-6和TNF-α是体内重要的炎症指标，常可反映患者全身炎症反应和机体应激状态，POCD常可导致机体处于应激状态，体内炎症因子水平升高〔10〕。ADL常用于患者生活自理程度的评定，满分100分，<60分即代表生活需要帮助，分值越小其自理能力越差。本研究说明硬膜外联合全麻患者术后麻醉复苏时间较短，可能是由于全麻药物用量较小，维持麻醉方式简单，麻醉深度浅等原因。全麻联合硬膜外神经阻滞手术整体时间较短，硬膜外麻醉药物术后仍可持续一段时间，患者术后疼痛较轻〔11〕。此外，应用全麻药物剂量小，患者术后认知状态和全身应激反应较轻。本研究样本量较小，且属于单中心研究，可能存在一定的误差，尚需更多实验加以验证。

综上，硬膜外联合全身麻醉能减轻老年BPH患者POCD程度，降低外周血炎性因子水平。