纤维支气管镜联合氨溴索肺泡灌洗对老年重症肺部感染患者肺功能及炎性反应的影响

卢 杨

(武汉市中心医院，湖北 武汉 430000)

重症肺部感染是多见于呼吸内科的危重疾病之一，常由多种耐药细菌或较强致病菌感染诱发，临床表现为痰多、咳痰困难，可引起呼吸不畅。研究显示〔1〕，老年人由于人体组织结构老化、各器官衰退、身体抵抗力减弱等，发生严重肺部感染的风险较年轻群体更高，且病情进展较快，易导致呼吸衰竭或休克，严重危及生命。临床上主要通过抗炎、抗感染、机械通气等方法治疗重症肺部感染，但由于病灶分泌物将气道堵塞，使得药物局部浓度较低，且痰液等易阻碍机械通气，以致单纯上述治疗手段无法有效抑制病情进展及靶器官损伤〔2〕。纤维支气管镜肺泡灌洗是近年来发展起来的诊疗方式〔3〕，可观察患者各级气管内的详细情况，根据实际情况清除病变部位炎性分泌物及痰液的同时进行敏感药物灌洗，达到局部治疗的作用，从而保持气管通畅并促使全身感染症状的缓解。为确认纤维支气管镜联合氨溴索肺泡灌洗治疗老年重症肺部感染患者的临床效果，本研究从患者肺功能、呼吸功能、炎症反应情况方面探讨其疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年3月至2015年5月武汉市中心医院收治的86例老年重症肺部感染患者作为研究对象，纳入标准：①符合美国胸科学会2001年制定的重症肺部感染的诊断标准〔4〕；②年龄60～80岁；③未行机械通气患者；④具备纤维支气管镜肺灌洗治疗指证；⑤患者及其家属知情同意。排除标准：①伴有严重心律失常或慢性呼吸衰竭；②激素治疗时间>2个月；③预计存活时间不超过半年的患者；④存在恶性血液病或行骨髓移植患者；⑤免疫力低下、免疫缺陷或近期接受过免疫抑制剂治疗者。依据随机数字表法将研究对象分为对照组(43例)和观察组(43例)。观察组男26例，女17例；年龄60～79〔平均(69.23±5.94)〕岁；病程3～16〔平均(9.89±2.48)〕d；基础疾病：重症肺炎17例，慢性阻塞性肺疾病11例，胸部肿瘤手术7例，腹部肿瘤手术3例，脑梗死1例，其他疾病4例。对照组男28例，女15例；年龄62～80〔平均(69.81±6.05)〕岁；病程2～17〔平均(10.08±2.51)〕d；基础疾病：重症肺炎16例，慢性阻塞性肺疾病10例，胸部肿瘤手术8例，腹部肿瘤手术5例，脑梗死1例，其他疾病3例。两组性别、年龄、病程及基础疾病等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 对照组接受抗感染、解痉化痰、营养支持、维持酸碱平衡及纠正水电解质紊乱等常规综合治疗，必要时机械通气支持呼吸。在此基础上，观察组引入纤维支气管镜联合氨溴索肺泡灌洗治疗，具体操作步骤为：①在手术开始前6 h患者禁饮并禁食。术前30 min时，给予15 mg地西泮(通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022685)静脉注射，鼻腔2%利多卡因(济川药业集团有限公司，国药准字H10960194)表面麻醉。②患者取仰卧体位，经鼻置入ABF-6 型纤维支气管镜(上海澳华光电内窥镜有限公司)至病灶处，实时观察气管内黏液分泌情况，同时洗净所见处的分泌物。③待肺部病变组织的痰液清洗干净后，给予氨溴索(上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20080083)120 mg+0.45%氯化钠溶液(37℃)60 ml进行灌洗治疗。④根据病情酌情安排灌洗次数，轻者2～3次，重者适量增加次数，彻底清除分泌物后，将纤维支气管镜拔出，并给予注入抗菌药物。上述治疗2次/w，且连续治疗2 w。注意事项：在灌洗过程中，每次操作时间不超过30 min，同时需重点观察患者血氧饱和度SaO2和心率等指标并实时监控患者心电，心率维持在100次/min、SaO2>95%时，可继续治疗。若患者心率>120次/min、SaO2<85%时，应使用呼吸机辅助呼吸。

1.3观察指标 ①采用德国耶格肺功能仪(MS-IOS)检测患者治疗2 w后的肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、最大呼气中期流量(MMEF)、最大通气量(MMV)及用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能指标；②测定患者治疗后的氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及SaO2等呼吸功能指标；③采集患者治疗后的清晨空腹肘静脉血5 ml，不抗凝，以3 000 r/min离心分离5 min，留取上层血清，-20℃冰箱保存待用，采用酶联免疫吸附试验测定血清降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α等相关炎症因子。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件包进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组肺功能指标水平比较 治疗2 w后，观察组TLC、FRC、MMEF、MMV、FEV1/FVC均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组肺功能指标水平比较

2.2两组呼吸功能指标水平比较 治疗2 w后，观察组SaO2、PaO2/FiO2均显著高于对照组，而PaCO2显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组相关炎症因子水平比较 治疗2 w后，观察组PCT、IL-6、IL-8、TNF-α均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组呼吸功能指标水平比较

表3 两组相关炎症因子水平比较

3 讨 论

老年患者发生严重肺部感染，易导致支气管黏膜长期局部充血、水肿而引起支气管堵塞，诱发呼吸衰竭，并发多器官衰竭，具有极高致残率、致死率〔5〕，故如何有效治疗老年重症肺部感染并优化患者临床结局是广大医师探讨的热点问题。长期临床实践显示，纤维支气管镜肺泡灌洗克服了经验性抗菌药物治疗的盲目性，可直视肺内病灶并局部给药，对于重症肺炎、重症肺部感染均有较好疗效〔6〕。氨溴索是一种黏液溶解剂，具有促进痰液排出、抗氧化应激、改善呼吸功能及肺顺应性等作用，而纤维支气管镜下肺内应用氨溴索可直达肺部患处病变组织，局部药物浓度高，可发挥“事半功倍”的疗效，故较多学者推荐将纤维支气管镜氨溴索肺泡灌注加入重症肺部感染患者的整体治疗中〔7〕。

重症肺部感染对患者导致的危害体现在多个方面，其中肺功能障碍是重症肺部感染最显著的体征之一，常伴有肺组织中黏液分泌增多、排出障碍等现象，且病灶中存在大量炎性介质释放与聚集，可导致患者气道堵塞并反复感染，进一步加重肺功能损伤〔8〕。TLC、FRC、MMEF、MMV、FEV1/FVC均为肺功能的常见评估指标，其中TLC、FRC反映整体肺功能状态，MMEF主要反映小气道功能，MMV、FEV1/FVC主要反映大气道功能。本研究表明经纤维支气管镜氨溴索肺泡灌注治疗后，患者气道分泌物堵塞情况明显改善，从而使得其肺功能得到优化。重症肺部感染患者最突出的临床症状是肺泡氧合功能损害〔9〕，其中PaO2/FiO2为氧合指数，当肺呼吸功能障碍时，其水平明显下降；SaO2表示溶解于血液内氧分子产生张力的大小，PaCO2为血浆中氧分子产生张力大小，以上两项水平由机体吸入气体氧分压以及呼吸功能决定。本研究说明该治疗方案治疗更有助于改善患者的呼吸功能，考虑这可能与纤维支气管镜氨溴索肺泡灌注对支气管黏膜表面的黏液及代谢物起松弛作用，促使患者气道通畅，肺泡复张有关。

在重症肺部感染发生、发展中，炎症因子所介导的炎症反应起着重要的作用，亦是导致病情迁延、临床治疗困难的核心环节〔10〕。TNF-α的产生增多是由巨噬细胞激活引起，其可促使大量中性粒细胞聚集于肺内病灶局部，进而诱发肺损伤，故在肺部感染时，TNF-α表达水平会出现不同程度的升高。IL-8是趋化因子CXC亚族的代表，由体内的单核细胞和巨噬细胞产生，可使白细胞的游走存活，导致中性粒细胞被活化及趋化，进一步介导气道慢性炎症和持续损伤。IL-6 在急性肺损伤患者的血清及肺泡灌洗液中含量十分高，其在病原菌感染后早期由单核巨噬细胞分泌，且可对机体多种细胞产生促炎影响和促进释放急性反应蛋白。PCT是一种新型炎性因子，是无激素活性的降钙素前肽物质，临床主要用于鉴别细菌或非细菌感染，当发现严重感染时，PCT水平将迅速升高。同时有文献〔11，12〕报道称，当肺组织感染时，血清PCT水平上升比CRP更早，且具有较高的特异性和灵敏度，故可作为早期判断肺组织炎症的重要指标。本研究中观察组治疗后的血清PCT、IL-6、IL-8、TNF-α水平明显较低，提示该方案能够有效减轻患者的全身炎症反应。