老年2型糖尿病患者血清维生素D3含量与周围神经病变的相关性

徐 鑫

(湖北科技学院附属第二医院内科，湖北 咸宁 437020)

糖尿病(DM)周围神经病变是老年2型DM(T2DM)病人常见的并发症之一。据统计，T2DM患者发生周围神经病变的概率达31%～73%，是导致DM老年患者致残甚至致死的重要原因之一。研究显示DM周围神经病变发生及恶化与机体的氧化应激反应、内分泌异常代谢、血管遭到自身免疫攻击有关，其中还有一点重要的原因就是机体内的神经因子不足〔1〕。但当前不能明确其发生具体机制。本文拟研究T2DM老年患者周围神经的异常改变和机体中25-(OH)D3含量的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月至2017年1月湖北科技学院附属第二医院T2DM患者101例，均符合世界卫生组织(WHO)T2DM诊断标准。排除标准：①严重肝肾疾病；②服用影响骨代谢的药物；③其他内分泌疾病并发症；④原发性骨质疏松；⑤自身免疫性疾病；⑥脑血管疾病；⑦神经根刺激征及长期酗酒等原因引起的周围神经病变。根据临床症状评估(NSS)、神经病变残疾评估(NDS)及神经肌电图分为单纯糖尿病组(A组)38例和糖尿病合并周围神经病变组(B组)63例。

1.2指标测定 患者空腹8 h以上，于第2天清晨7～8点，且病人处于平稳状态下行静脉血采集，室温下静置同时提取上层血清，保存于-20℃冰箱内待测。生化指标应用生化分析仪进行测定；空腹血糖采用葡萄糖的氧化酶法检测；血清糖化血红蛋白(HbA1c)含量通过高压液相色谱法进行检测；罗氏电化学发光仪测定25-(OH)D3和甲状旁腺激素。

1.3NSS 2分：腿部及以下疼痛或不适的发病史，若有烧灼感、刺痛感或麻木的出现；1分：若有疲劳感、疼痛感或者抽筋；以上临床症状在双足部位出现同样为2分，若小腿出现类似症状为1分，若其他位置出现为0分；临床症状恶化若出现在夜间为2分；若24 h均有以上临床表现为1分；如果仅仅在白天表现为 0分；如果病人在夜间睡眠时惊醒再得1分；通过活动症状减轻为 2分；通过站立临床表现减轻为1分。得分3～4分为轻度，5～6分为中度，7～9 分为重度。

1.4NDS 通过患者踝部反射、大脚趾的针刺感、震动感和温度感觉进行判断。1分：患者任意一侧有一个感觉消失或者踝部反射削弱，消失计为 2 分；轻度：3～5分；中度：6～8分；重度8～10分。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行t、χ2检验，Logistic多因素分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 B组DM病程、HbA1c、体重指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血清总胆固醇(TC)、年龄和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)明显高于A组(P<0.05)；A组空腹C肽显著高于B组(P<0.05)；两组其他方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组25-(OH)D3含量的比较 B组血清25-(OH)D3含量〔(15.13±6.39)ng/ml〕明显低于A组〔(18.37±8.32)ng/ml〕(t=1.36,P=0.041)；A、B组25-(OH)D3缺乏人数〔44例(69.8%)vs 22例(57.8%)〕差异有统计学意义(t=1.24,P=0.031)。

2.3DM合并周围神经病变的多因素分析 因变量为周围神经病变，其中自变量包括患者年龄、DM病程、HbA1c水平、血清中25-(OH)D3含量、血Cr含量、尿素含量及空腹C肽水平，进行逐步回归分析。结果显示：血清 25-(OH)D3含量和空腹C肽与DM周围神经病变呈负相关，DM病程和HbA1c与DM周围神经病变呈正相关。见表2。

表1 两组一般资料比较

PTH：甲状旁腺素，TG：三酰甘油，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，Cr：肌酐

表2 DM合并周围神经病变的logistics多因素分析

3 讨 论

机体中的维生素D来源仅有少量通过食物获得，蛋黄和鱼肝油是主要提供维生素D的食物，大部分维生素D是通过皮肤中含有的7-脱氢胆固醇转化而来的。其中维生素D3并没有显著的生物活性，它必须经过肝和肾的羟基化，然后再转化成1,25-(OH)2D3从而获得生物活性。1,25-(OH)2D3在机体内有调节肾和胃肠道钙和磷代谢，还能够调节组织细胞的生长、分化及免疫应答等多种功能〔2〕。

老年T2DM周围神经病变的发生与维生素D水平相关的病生理仍然没有明确结论。可能与下列因素密切相关：①维生素D含量不足能够干扰胰岛素的分泌和限制胰岛β细胞合成功能，也会干扰机体中钙离子的水平，维生素D缺乏促进了T2DM病生理异常改变，机体中胰岛素合成及分泌受到严重干扰。与此相反的是，维生素D足量能够提高机体中钾离子的含量，降低血液中对机体不利的游离脂肪酸，并且提高胰岛素合成及分泌的能力，因此可以有效改善糖耐量。②老年人患有DM会导致机体内炎症因子显著增加，维生素D能够减少炎症因子分泌，从而缓解周围神经病变发展。③维生素D能够营养神经系统及有效提高神经功能：维生素D认为可以恢复受损的神经肌肉功能及脊髓与神经元细胞的修复和再生长，对神经细胞的相关生长基因表达也有调节作用。因维生素D不足能够间接损害周围神经细胞、降低神经细胞的功能及降低神经感受器的功能等，促进老年患者DM周围神经病变的发生。

调查显示，维生素D与老年T2DM有关，其中维生素D受体(VDR)基因具有多种形态导致关系失衡〔3〕，其中肥胖患者中存在单核苷酸多态性T2C 与T2T的构成体。李慧敏等〔4〕通过对单纯DM组和对照组基因型的对比发现,两组VDR基因FokⅠ酶切位点和其他基因型的分布有着明显的不同，同时通过动物实验也验证了这一个结论，还发现了胰岛β细胞受维生素D3的保护，胰岛素释放增多提高了胰岛素敏感性。Danescu等〔5〕发现肥胖的小鼠通过补给维生素D3后，少数小鼠血糖明显下降。老年T2DM患者维生素D3含量显著少于正常人群〔6,7〕，同时发现空腹血糖水平和维生素D3呈负相关，通过给老年DM病人补充维生素D3，病人HbA1c含量及血糖水平均出现下降。此外还观察到，维生素D不足的病人HbA1c含量远远超出正常范围，及时补给维生素D后血糖水平显著下降〔8,9〕。DM晚期最常见的并发症是周围神经病变，其最初开始的表现是末端对称性感觉和运动型异常〔10〕，DM周围神经异常首先表现出来的是感觉发生病变，病人的四肢出现了异感，随后运动神经病变表现出来，下肢异常病变率要远高于上肢〔11〕。周围神经病变多见于病程较长的病人，但老年患者出现概率会进一步增加。相关文献报道，患有DM 5年的老年病人16.7%出现周围神经病变，若病程>10年，周围神经病变的发生率超过了40%，不难发现患DM时间越长周围神经病变的概率也随之增加〔12〕。目前文献显示DM并发症与25-(OH)D3含量密切相关〔13〕，本文也发现，维生素D3含量减低与周围神经病变的发生相关，然而具体机制依然不能确定，推测机体维生素D3含量不足会促进氧化应激反应，导致周围神经病变的发生，减弱胰岛素分泌，最后引起血糖水平升高，同时引发醛糖还原酶活性加强，使其细胞内山梨醇增多进而渗透压大大增加导致周围神经异常改变。