实时三维超声心动图评估老年心肌梗死后心力衰竭患者右心功能的价值

罗 娜 辛明志 王淑英 姚 丹 汤柏赞

(齐齐哈尔医学院附属第三医院超声科，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

有报道显示，目前我国心肌梗死患病人数已超过250万，心肌梗死后心脏功能会受到影响，其中部分患者出现心力衰竭〔1〕。由于大部分心肌梗死发生于左心室，临床上对左心衰竭关注较多，但近年来研究发现心肌梗死后由于左心功能降低，肺静脉淤血，右心室前负荷增加导致的右心衰竭，也是造成患者预后不良的重要因素〔2〕。尤其是由于右心室解剖部位相对复杂，应用传统二维超声评价其功能并不理想〔3〕。而实时三维超声心动图可以实现任意角度实时观察心脏结构，为临床诊断提供丰富信息〔4〕。本研究旨在探讨实时三维超声心动图对老年心肌梗死后心力衰竭患者右心功能的评估价值。

1 资料和方法

1.1临床资料 选择齐齐哈尔医学院附属第三医院2015年1月至2016年12月收治的老年心肌梗死后心力衰竭患者84例。纳入标准：(1)患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》〔5〕，并经冠状动脉造影或超声心动图证实；(2)患者年龄≥60岁；(3)患者符合Framingham心力衰竭诊断标准；(4)患者及家属对本研究知情同意。排除标准：(1)患有先天性心脏疾病、肺心病、心脏瓣膜器质性病变者；(2)有急慢性感染、自身免疫性疾病和恶性肿瘤者；(3)存在肝肾功能异常者。其中男52例，女32例，年龄60～85岁，平均(71.83±6.35)岁；病程1～24 h，平均(14.78±4.56)h；按照实时三维超声心动图左心室射血分数(LVEF)结果分为Ⅰ级组(40%≤LVEF<50%)26例、Ⅱ级组(30%≤LVEF<40%)36例、Ⅲ级组(LVEF<30%)22例。另选同期体检的60例健康志愿者为对照组，其中男38例，女22例，年龄61～84岁，平均(70.82±5.13)岁。两组的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2仪器与方法 应用SIEMENS SC2100型超声诊断仪，二维4V1C心脏探头，频率1.4～2.8 MHz；实时三维全容积X5-1探头，频率1.6～3.2 MHz，同时带有容积自动分析软件，可以实施分析心脏三维容量。所有受试者左侧卧位，应用二维4V1C心脏探头进行检查，调节增益及深度参数，使心动图像达到最佳，并完成二维图像采集，将探头置于受试者心尖部位，观察心尖四腔，心脏瓣膜，并调整取样线角度，进入M型模式，获取心脏三尖瓣环收索周期位移(TAPSE)，进入组织多普勒成像检查模式，采集连续5个心动周期图像，测量室间隔及右心室游离壁三尖瓣环Tei指数，Tei指数=(心脏等容收缩时间+心脏等容舒张期时间)/心脏射血时间〔6〕。应用实时三维全容积X5-1探头，获取连续3个心动周期的心尖全容积动态图像和，并进处理及分析取得三维全容积数据集，每个数据集包括LVEF、右心室射血分数(RVEF)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、右心室收缩末期容积(RVESV)、右心室每搏输出量(RVSV)。

2 结 果

2.1各组室间隔Tei指数、右心室游离壁三尖瓣环Tie指数、TAPSE比较 Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组室间隔Tei指数、右心室游离壁三尖瓣环Tie指数均明显高于对照组，而TAPSE明显低于对照组(P<0.05)。同时Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组患者室间隔Tei指数、右心室游离壁三尖瓣环Tie指数随分级升高呈升高趋势，TAPSE呈降低趋势，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2各组实时三维超声心动图参数比较 Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组RVEDV、RVESV明显高于对照组，LVEF、RVEF、RVSV明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。Ⅱ级组RVESV显著高于I级组，而LVEF、RVEF 显著低于Ⅰ级组(P<0.05)。Ⅰ级组和Ⅱ级组RVEDV、RVSV比较差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ级组RVEDV、RVESV显著高于Ⅱ级组，LVEF、RVEF、RVSV显著低于Ⅱ级组(P<0.05)。见表2。

2.3老年心肌梗死后心力衰竭的相关性 老年心肌梗死后心力衰竭患者LVEF与RVEF 、RVSV呈正相关(r=0.638、0.385，P=0.000、0.028)，与RVEDV、RVESV无明显的相关性(r=0.105、0.085，P=0.152、0.274)。

表1 各组室间隔Tei指数、右心室游离壁三尖瓣环Tie指数、TAPSE比较

与对照组相比：1)P<0.05；与Ⅰ级组相比：2)P<0.05；与Ⅱ级组相比：3)P<0.05；下表同

表2 各组实时三维超声心动图参数比较

3 讨 论

以往由于心肌梗死大多发生于左心室，临床上对于心肌梗死后左心衰竭关注较多。近年来随着研究的进展，右心衰竭逐渐得到了重视。有研究报道，右心衰竭同样影响心肌梗死患者的预后和生存率，因此评价右心功能对于制定、调整心肌梗死患者治疗方案，评价患者预后有积极意义〔5〕。但由于右心室位置、解剖结构和形态更为复杂，受到右心室不规则的解剖结合和复杂的心肌走形影响，传统二维超声心动图无法准确评价右心功能。实时三维超声心动图是采用相干容积成像，结合三维图像处理技术形成的超声诊断方法，该方法不受心肌运动方向的限制，可准确客观地评价心肌在三维立体空间的复杂运动，成为诊断右心功能衰竭的重要技术〔7〕。

Tei指数又被称为心肌运动指数，当心脏收缩、舒张功能障碍时，可导致Tei指数升高，其水平可以反映相应部位心脏功能〔8，9〕。而TAPSE则是右心室收缩功能的定量测量指标，可以反映右心室长轴三尖瓣环收缩向心尖运动的位移情况。有研究报道，当TAPSE≤14 mm时提示心力衰竭预后不良〔10〕。Tei指数、TAPSE测量简便快捷，可以反映心脏功能。但目前尚没有Tie指数的定量测量标准，影响了Tie指数的应用〔11，12〕。而TAPSE不能反映右心室方位改变，测量结果可能受到心脏运动方向和测量角度的影响〔13〕。

从各组实时三维超声心动图参数比较来看，老年心肌梗死后心力衰竭患者存在LVEF、RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV的异常改变。而当LVEF<30%时可导致RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV显著改变，其原因主要是左心室泵血功能降低，导致肺动脉高压，右心室前负荷增加超过了代偿范围，进而引起RVEF、RVEDV、RVESV、RVSV显著改变。而Spearman相关性分析结果表明，老年心肌梗死后心力衰竭患者右心室功能与左心室功能密切相关。其原因主要是当患者发生心肌梗死后，左心室舒张、收缩功能障碍，并通过影响室间隔肌纤维方向影响右心室功能，同时患者因左心室泵血功能障碍，肺动脉高压，右心室前负荷增加，形成右心衰竭〔14〕。但本研究中老年心肌梗死后心力衰竭患者LVEF与RVEDV、RVESV无相关性，这可能是由于RVEDV、RVESV除受心肌收缩舒张功能影响外还受到心脏前后负荷影响，而LVEF主要反映左心室射血功能，与RVEDV、RVESV无直接相关关系，其具体机制仍有待进一步研究予以明确。