不同HbA1c水平老年2型糖尿病患者可摘局部义齿修复后牙周状况及全唾液中白细胞介素-6水平的变化

苏哲君 马 莉 王 鹏 霍 峰 陈 雪 马东杰

(承德医学院附属医院口腔科，河北 承德 067000)

糖尿病的高发病率是直接导致牙周病患者增加和失牙率升高的重要因素之一〔1〕。我国老年2型糖尿病(T2DM)患者牙周病患病率可高达72.79%，糖尿病所致的牙周破坏严重程度明显高于非糖尿病患者〔2〕。血糖控制不佳是老年T2DM患者加重牙周组织破坏的重要因素。对于老年慢性牙周炎伴T2DM失牙患者可摘局部义齿修复仍为主要修复手段。可摘局部义齿的使用寿命、舒适程度、修复效果主要取决于余留牙的牙周状况。本实验观察患者牙周临床指标和全唾液中白细胞介素(IL)-6的水平探讨可摘局部义齿对不同血糖控制水平老年T2DM伴慢性牙周炎患者牙周状况及口腔环境的影响。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取2015年7～12月承德医学院附属医院修复科行远中游离端铸造支架式可摘局部义齿(Vitallium 2000)修复的伴慢性牙周炎老年T2DM患者36例为实验组，老年单纯慢性牙周炎患者14例为对照组。入选条件：年龄≥60岁，双侧磨牙缺失(Kennedy Ⅰ分类)，对颌为真牙列；修复前均接受口腔卫生宣教，进行牙周基础治疗，修复时余留牙牙龈指数(GI)≤1，口腔卫生良好〔菌斑指数(PLI)≤2〕；不吸烟；无口腔黏膜病变或明确的唾液腺病变者；纳入标准：符合WHO糖尿病诊断标准(1999年)诊断为T2DM，且至少1年以上；口服降糖药物或注射胰岛素治疗，近期病情无变化，无其他全身系统性疾病；依据《临床牙周病学》诊断为慢性牙周炎。根据2013年《老年2型糖尿病管理全球指南》〔3〕，以糖化血红蛋白(HbA1c)为指标，HbA1c≥8%为血糖控制欠佳组，HbA1c<8%为血糖控制良好组。血糖控制欠佳组16例，男7例，女9例，年龄60～75〔平均(68.2±3.3)〕岁，义齿修复下颌9例，上颌7例；血糖控制良好组20例，男9例，女11例，年龄60～75〔平均(68.6±3.7)〕岁，义齿修复下颌11例，上颌9例；对照组男6例，女8例，年龄60～75〔平均(67.9±4.2)〕岁，义齿修复下颌8例，上颌6例。各组性别、年龄、义齿颌位构成比差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1口腔检查和方法 采用铸造支架式可摘局部义齿(Vitallium 2000)，双侧四颗前磨牙作为基牙，末端基牙采用RPA卡环设计，义齿其他部件类型等尽可能一致。分别于义齿修复治疗前、戴义齿当日、戴义齿1 w、2 w、3 w、1个月、3个月复查并进行口腔卫生宣教，调牙合，并记录患者在修复治疗前、戴义齿1个月及3个月后双侧第一前磨牙、第二前磨牙的颊舌侧各项牙周临床指标。检查项目包括每颗基牙颊(唇)侧、舌(腭)侧近中、正中、远中6个位点的GI、探诊深度(PD)及PLI检查，所有检查由同一名牙周专科医师完成。

1.2.2非刺激性全唾液样本收集 于修复治疗前、戴义齿1个月、3个月后收集非刺激性全唾液，收集时间为上午8∶00～10∶00，收集前清水漱口，收集10 min全唾液，置入1.5 ml的Ep管中，高速冷冻离心机在4℃、13 000 r/min下离心15 min，取上清液，-80℃保存，待测。

1.2.3全唾液中IL-6的测定 室温复融全唾液上清液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测标本中IL-6水平，试剂盒购自Abclonal公司，检测过程严格按照说明书步骤进行。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

戴义齿1个月后各组牙周指标及全唾液中IL-6水平均明显高于本组修复前(P<0.05)；各组间牙周指标相似，差异无统计学意义(P>0.05)，舌侧PLI水平明显高于同组颊侧水平(均P<0.05)。戴义齿3个月后，各组牙周指标及全唾液中IL-6水平均明显高于修复前(均P<0.05)；GI及全唾液中IL-6水平较戴义齿1个月时显著降低(P<0.05)；各组PLI差异无统计学意义(P>0.05)，血糖控制欠佳组与血糖控制良好组GI、IL-6明显高于对照组，且血糖控制欠佳组明显高于血糖控制良好组(均P<0.05)，见表1。

表1 各组不同时间点牙周指标及全唾液IL-6水平比较

与本组修复前比较：1)P<0.05；与本组同时点颊侧PLI比较：2)P<0.05；与本组1个月时比较：3)P<0.05；与同时点对照组比较：4)P<0.05；与同时点血糖控制良好组比较：5)P<0.05

3 讨 论

糖尿病是一种常见的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。糖尿病本身并不引起牙周炎，但可影响牙周组织对细菌的反应性〔4〕。高血糖状态可造成牙周局部微环境的改变，和非糖尿病者相比，糖尿病患者的牙周炎患病率及严重程度增加〔5〕。HbA1c一直作为评价糖尿病患者血糖控制水平的金标准，可以反映最近2～3个月血糖平均水平，糖代谢控制越差，HbA1c越高。有报道指出，血糖控制情况影响患者未来患牙周疾病的风险，牙周病的进展与血糖控制情况密切相关〔6〕。以往研究中可摘局部义齿对余留牙牙周组织的影响有〔7〕：①菌斑和口腔环境，义齿戴入口腔后，余留牙上的菌斑聚集增加，还有可能改变患者的口腔生态环境，使菌斑中的细菌菌落构成发生改变。②对边缘龈的覆盖。③义齿传递给基牙及其支持组织牙合力的大小及其方向。本实验针对上述原因，进行严格控制。排除义齿设计因素及患者自身因素对实验结果的影响。

本研究结果显示，各组戴义齿1个月、3个月后牙龈炎指标较修复治疗前明显升高，戴义齿3个月后牙GI较戴义齿1个月时有所降低，变化趋势与以往研究〔8，9〕结果相似。可能是因为初戴义齿不能适应，摘戴方法不熟练，造成牙周组织的机械创伤；另一方面是由于初戴义齿造成唾液流速减慢，口腔自洁能力下降，牙周的微生态失调；随着时间的延长，患者逐渐适应，口腔自洁功能恢复，形成新的生态平衡，义齿对口腔健康的影响降低。但趋势变化的时间点与其患者戴用可摘局部义齿3个月内基牙牙周指数均明显升高，12个月时牙周状况趋于稳定状态的实验结果不符。分析原因，本实验选择目前临床广泛应用的铸造支架式可摘局部义齿(Vitallium 2000)，其优点是支架整体及卡环等部件体积小，弹性性能好，末端基牙采用RPA卡环设计；并分别于患者修复前、戴义齿当天、1 w、2 w、3 w、1个月、3个月复查及口腔卫生宣教，调牙合使之无早接触和牙合干扰，提示临床初戴义齿时固位体不宜过紧，以便患者摘戴；进行义齿应用健康指导；戴义齿1个月内每周复诊；选择弹性性能好的义齿材料可能会减轻戴义齿初期的牙周损害，缩短牙周炎症性病损的时间。本实验中PD及PLI在两次复查中无显著变化。这与张仁国等〔10〕结果基本一致。因为本研究观察时间尚短，不足以说明良好的义齿设计本身不会导致牙周袋加深，有待临床进一步观察。本研究结果还显示：戴义齿1个月、3个月两次复查时，基牙舌侧菌斑水平明显高于颊侧菌斑水平，说明义齿对于基牙舌侧牙周组织影响大。分析原因，基牙舌侧距离义齿部件近，易致菌斑聚集；患者可能未取下义齿进行余留牙清洁导致舌侧清洁效果不佳；重视程度不够。临床可摘局部义齿舌侧设计尽量远离龈缘。并进行义齿应用健康指导时须着重强调舌侧清洁的重要性。

IL-6 为一种多效应细胞因子，由多种细胞分泌，细菌可提高其基因表达，其他炎性细胞因子如IL-1、肿瘤坏死因子(TNF)等可促进其分泌，其自身可促进多种细胞增殖，抑制成纤维细胞的生长，并参与骨吸收，上述功能都与牙周组织破坏相关〔11〕。IL-6可以用来评估宿主对细菌侵袭的反应，唾液中IL-6水平可以反映牙周病的发生和进展。Ebersole等〔12〕研究发现慢性牙周炎与牙周健康者唾液中IL-6水平有差异。炎症时，多形核白细胞PMN可能存在“炎症反应特征”，对某些微生物或微生物毒素刺激产生强烈的炎症反应，释放高浓度促炎细胞因子等炎性介质，龈沟中促炎性细胞因子通过自分泌和旁分泌途径，刺激更多的IL-6产生。增加的IL-6扩大向炎症部位聚集、激活PMN的能力，促进IL-6产生，使唾液中IL-6水平升高。牙周炎伴糖尿病患者，其唾液内IL-6量不仅会受到牙周炎症影响，而且会受到高血糖状态的影响。高血糖状态也可促进炎性细胞分泌IL-6，最终增加IL-6的表达水平。本研究结果在一定程度上说明可摘局部义齿对基牙牙周组织的影响客观存在，IL-6参与了牙周病变的有关过程。与柳云霞等〔13〕的研究结果基本一致。但也可能伴随对余留非基牙区牙周组织的影响，有待进一步临床观察。Cabanilla等〔14〕研究表明，只要保持口腔卫生，糖尿病患者余留牙齿保存时间与非糖尿病患者无显著差别。本研究说明行可摘义齿修复后，与单纯老年慢性牙周炎牙周炎患者相比，老年T2DM伴慢性牙周炎患者基牙牙龈炎炎症较重，且血糖控制不佳的患者基牙牙龈炎炎症更重。分析原因可能是：①老年T2DM患者长期高血糖状态的影响，使各项生理功能处于衰老阶段，组织器官功能减退，抗感染能力下降；②长期高血糖状态，唾液葡萄糖浓度升高，易导致口腔菌群失调，牙周致病菌数量增多，引起牙周组织结构改变，加重牙周感染；③糖尿病患者由于局部微循环障碍，发生牙周炎症概率上升，且症状较重〔15〕；④当血糖控制不佳时，葡萄糖毒性可加重胰岛素代谢受损程度和胰岛素抵抗，使牙周炎症状进一步加重，最终增加全唾液中IL-6的表达水平。另外也可能与修复后观察时间较早有关。