小肠间质瘤60例诊治分析

钱露露，乔 力，王 艳，陶 金*

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院急诊EICU，江苏 南京 210008；2.泰康人寿仙林鼓楼医院，江苏 南京 210046）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月～2014年10月南京鼓楼医院收治的SIST患者60例作为研究对象，其中，男32例，女28例，发病年龄28～90岁，平均发病年龄55岁。对患者的临床症状、影像学检查、内镜检查、手术病理结果及治疗和预后进行总结和对比分析。入选患者影像学检查包括腹部B超、消化道钡餐、螺旋CT、磁共振等；内镜检查包括胃镜（十二指肠镜）、胶囊内镜等。

1.2 病理诊断标准

依据NIH原发GIST切除后的风险分级对SIST生物学行为进行评价，分为极低度、低度、中度及高度危险4级，生物学危险分级与生存率等预后指标有良好的相关性。根据病灶最大径及核分裂象，SIST生物学危险分级如下：①极低度危险：肿块最大径＜2 cm、核分裂象＜5/50个高倍视野；②低度危险：肿块最大径2～5 cm、核分裂象＜5/50个高倍视野；③中度危险：肿块最大径5～10 cm、核分裂象＜5/50个高倍视野或最大直径＜5 cm、核分裂象（6～10）/50个高倍视野；④高度危险：肿瘤破裂或肿块最大径＞5 cm、核分裂象＞5/50个高倍视野或肿块最大径＞10 cm、任何核分裂计数或肿块任何大小、核分裂象＞10/50个高倍视野。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状

60例患者中以消化道出血为首发症状就诊者44例（73.3%），其中黑便22例，血便16例，仅大便潜血阳性6例。其他表现包括腹痛11例（18.3%），腹腔肿块3例（5.0%），发热伴呕吐2例（3.4%）。

2.2 影像学检查

4例行腹部B超检查，1例提示SIST，3例提示腹腔或盆腔低回声占位或实质肿块。3例行消化道钡餐检查，2例提示SIST，1例提示小肠占位。28例行螺旋CT检查，17例提示SIST，7例提示腹腔占位，4例提示未见明显异常。3例行磁共振检查，1例提示SIST，2例提示腹腔占位。

2.3 内镜检查

29例行胃镜（普通胃镜、超生胃镜、十二指肠镜）检查，10例直接提示间质瘤，且间质瘤均位于十二指肠，多数靠近十二指肠降部。3例行胶囊内镜检查，1例提示间质瘤可能，2例提示局部黏膜隆起。行经口或经肛小肠镜检查者共10例，5例提示间质瘤可能，3例提示局部粘膜隆起，1例提示黏膜溃疡，1例提示未见明显异常。多种影像学、内镜检查方法对SIST的诊断符合率见表1。螺旋CT与胃镜检查之间差异有统计学意义（P=0.043），提示各项检查方法中，螺旋CT对SIST的诊断最有价值，而B超、MRI、胶囊内镜和小肠镜因例数太少而导致无统计学差异。见表1。

表1 各种影像学及内镜检查对SIST的诊断符合率（n，%）

2.4 手术治疗结果

60例患者均接受手术治疗，肿瘤发生部位：空肠37例（61.7%），十二指肠14例（23.3%），回肠6例（10.0%），空回肠交界3例（5.0%）。14例十二指肠间质瘤中，2例行胰十二指肠切除术，7例行十二指肠间质瘤切除术，5例行十二指肠间质瘤切除+十二指肠空肠Roux-Y吻合+营养性空肠造瘘术。56例空肠、回肠及空回肠交界间质瘤行病变肠段切除术，其中5例联合术中小肠镜明确病灶位置后行病变肠道切除术。59例病灶完整切除，术后经病理证实切缘阴性，1例行姑息性切除，无围术期死亡，4例患者出现胃瘫，1例出现下肢深静脉血栓，1例出现反流性食管炎，无肠梗阻、吻合口瘘等严重并发症。

2.5 病理及免疫组化结果

60例患者术后病理皆提示小肠间质瘤。术后免疫组织化学染色结果显示酪氨酸激酶受体（CD117）阳性率100%（60/60），造血干细胞抗原（CD34）阳性率71.7%（43/60）。依据NIH原发GIST切除后的风险分级对SIST生物学行为进行评价，极低度危险5例（8.3%），低度危险20例（33.3%），中度危险7例（11.7%），高度危险28例（46.7%）。其中行姑息性手术的患者1例为高度危险（术中已证实肝转移）。

2.6 治疗随访及预后

随访时间为4个月～5年。4例失访（极低危险度间质瘤1例，低危险度间质瘤1例，高危险度间质瘤2列），完全随访56例，随访率93.3%。术后4例病灶完整切除且极低度危险患者未口服甲磺酸伊马替尼治疗，随访未见复发，其余52例患者均口服甲磺酸伊马替尼治疗。极低危险度及低危险度间质瘤患者23例未见复发转移及死亡；中危险度间质瘤患者7例中2例有复发转移，均再行手术治疗，目前仍存活；高危险度间质瘤患者26例中9例有复发转移，6例再行手术治疗（1例死亡），3例带瘤生存（2例死亡，1例目前仍存活），1例发生伊马替尼耐药，未继续治疗，病情恶化死亡。服药后有8例出现发热、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，但均可耐受。见表2。

表2 56例小肠间质瘤病理及随访结果

3 讨 论

目前对于SIST的诊断主要借助于器械检查和病理诊断。器械检查主要包括B超、CT、MRI、胃肠镜、双气囊小肠镜、胶囊内镜等。各诊断方法对SIST的阳性检出率与瘤体的生长部位、大小及生长方式有关。胃镜（十二指肠镜）是检查生长于十二指肠降段及部分水平段间质瘤的首选方法，但对于其他部位的SIST无效，因而其检出率较低（34.5%）。对于生长于空回肠的肿瘤可通过双气囊小肠镜、胶囊内镜等方法进行检查。胶囊内镜是一项小肠无创检查方法，较为安全但费用较高。由于胶囊在肠道内不可控，易受肠道内情况干扰，而且不能在有异常处反复检查及取活检，故对单独存在的较小病灶诊断能力有限。本文中胶囊内镜检出率为33.3%，目前只是作为一种无创性筛查手段。双气囊小肠镜具有可控制性好、可反复观察、视野广、图像清晰、可行镜下活检及治疗、安全性高等突出特点，是目前临床上诊断小肠黏膜和（或）黏膜下肿瘤的常用方法，本文中检出率为50.0%。但其检查需经口及经肛两部分完成，费用昂贵，且位于空回肠交界处肿瘤难以探查到，故在临床应用受到一定的限制。在影像学检查中，腹部彩超受到分辨率、胃肠道内气液体干扰等影响，检出率及诊断符合率不高（25.0%）。螺旋CT对诊断SIST尤其是内镜不易发现的SIST具有特定优势，无创且操作方便，诊断符合率较高，本组资料螺旋CT的检出率达60.7%。CT能清晰地显示间质瘤的形态、大小、包膜有无出血坏死等，同时还可了解肿瘤与周围脏器的联系，判断有无腹腔、肝脏转移，且检查时间短，无痛苦，重病人亦可耐受，能较快获取结果，但CT对于黏膜下或肠腔内小病灶有可能漏诊，有时肿瘤与腺癌及淋巴瘤难以鉴别，应结合消化内镜检查，提高诊断水平。磁共振亦能对内镜不易发现的SIST做出诊断，本文因例数太少而无统计学意义，且MRI费用高，临床应用受到的限制较多。肠腔内小病灶，常规检查手段不容易发现，可术中结合小肠镜有助诊断。

总之，小肠间质肿瘤术后复发及转移率较高，早期发现、早期诊断和早期治疗才能真正提高治疗效果。故需提高辅助检查的检出率、规范手术治疗的方案及术后实施分子靶向治疗，且SIST患者均应长期随访评估患者的预后来指导SIST的诊治。