重型颅脑损伤患者运用超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管的效果观察

邱 波，古 玲，王 莹

(深圳市光明新区人民医院，广东 深圳 518106)

重型颅脑损伤患者因病情严重，需长期静脉输液，但普通静脉穿刺存在血管损伤、药物外渗导致静脉炎等缺陷，采用PICC置管能减少穿刺创伤。但是常规PICC置管方法较为困难，并发症较多，极易增加患者痛苦。超声引导下塞丁格穿刺技术是一种新型的PICC穿刺技术，特别适用于局部血管条件较差的患者置管[1]。相较于传统PICC置管方法，超声引导下塞丁格技术行PICC置管可减少血管损伤，提高穿刺成功率[2]。本研究为选择一种安全的PICC置管方法，分别对两组患者实施传统PICC置管与超声引导下塞丁格技术行PICC置管，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2014年9月～2016年2月收治的88例重型颅脑损伤患者为研究对象，以随机数字表法分组，试验组与对照组各44例。试验组：男24例，女20例，年龄35～66岁，平均(48.2±6.9)岁；病程3～16 d，平均(7.5±1.2)d；肥胖5例，血管弹性差或肉眼看不见者11例。对照组：男26例，女18例，年龄31～63岁，平均(47.6±6.5)岁；病程5～19 d，平均(7.9±1.7)d；肥胖7例，血管弹性差或肉眼看不见者13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。纳入标准：重型颅脑损伤患者诊断标准为：伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显的神经系统阳性体征；体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿；Glasgow评分为3～8分。患者家属同意参与本研究；18～80岁；无严重传染性疾病；本院伦理委员会批准。排除标准：血管畸形者；严重血液疾病者；合并全身炎症综合征者。

1.2方法：对照组以盲穿法改良塞丁格技术行PICC置，不借助任何仪器，通过手触摸运用改良塞丁格技术进行PICC置管，首选肘关节下贵要静脉，其次选择头静脉、肘正中静脉。试验组在超声引导下以改良塞丁格技术行PICC置管，具体操作如下：患者取平卧位，超声引导设备置于操作者可直视位置，扎止血带后，以探头对肘关节上血管横断面探查，选择贵要静脉为靶向血管。对血管直径、置入导管外直径匹配度、皮下深度与走向、位置等进行标记，随后松开止血带。测量插管长度，经消毒后，进入无菌区。准备塞丁格组件与导针器套件，操作者持无菌探头贴皮肤，垂直探查肘关节上内侧贵要静脉横断面。选择与靶向血管深度相同的导针器，将其安装于探头导针槽，穿刺导针置入导针器可分离导针孔，保持穿刺针斜面方向。根据显示屏进行操作，靶向血管处于垂直水平线，右手持穿刺针，左右保持探头稳定。回血后分离探头导针器与穿刺针，降低进针角度，将导丝置入，至导丝剩下15 cm左右停止。导丝右侧0.3 cm处皮下注射0.2 ml 2%利多卡因，以扩皮刀钝性扩为小切口。导丝从尾端穿入带扩张器撕裂性置管鞘，导丝送入血管后，按压鞘尖端止血。置管鞘位置将导管置入，将置管鞘取出，调整导管长度。

1.3观察指标：①记录两组患者一次穿刺成功率(静脉血管局部无肿胀，PICC管可顺利送入引导针外套管提示穿刺成功)与一次置管成功率。②观察两组患者24 h内穿刺点出血、置管2周内静脉炎以及2个月内血栓发生情况，并对其发生率进行比较。

1.4统计学分析：SPSS20.0软件对所有数据进行统计学处理，计数资料选择χ2检验，以率(%)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1穿刺成功率比较：试验组一次穿刺成功率为97.73%，一次置管成功率为97.73%，对照组分别为81.82%和79.55%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2并发症对比：试验组PICC置管后静脉炎、穿刺点出血、血栓等并发症发生率为4.55%，与对照组27.27%相比，明显较低，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1两组患者一次穿刺及一次置管成功率对比[例(%)]

组别例数一次穿刺成功一次置管成功试验组4443(97.73)43(97.73)对照组4436(81.82)35(79.55)χ2值7.3546289P值0.0060.013

表2两组患者PICC置管后并发症发生率对比[例(%)]

组别例数穿刺点出血血栓静脉炎发生率(%)试验组442(4.55)004.55对照组444(9.09)3(6.82)5(11.36)27.27χ2值0.7153.1055.3018.494P值0.3980.0780.0210.004

3 讨论

PICC置管是一种使导管达到上下腔静脉的穿刺手段，可使药物或营养成分在血管内发挥作用。因PICC置管具有留置时间长、使用安全、便于操作等特点，在重型颅脑损伤患者治疗中广泛应用，为临床长时间静脉输液提供便利[3]。但是在PICC置管时，会产生不同程度的血管及周围组织损伤，产生并发症，严重影响患者病情康复。

提高PICC置管一次穿刺成功与一次置管成功率是减轻血管损伤的关键。从本研究发现，试验组一次穿刺成功率与一次置管成功率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与穿刺选择位置相关。对照组选择肘关节静脉，因肘关节活动，极易出现穿刺点进出移动，对血管内膜产生频繁的摩擦。同时，肘关节处血管交汇、分支或分岔变细，在操作时无法直观判断，不能对血管与导管外径的匹配度进行评估，导致导管在分岔或静脉夹角位置无法通过，从而出现置管失败[4]。同时，试验组置管后并发症发生率明显较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，与相关研究结果相符。因对照组为肉眼与手触摸方法盲穿，极易反复回针穿刺，产生血管肿胀症状。对于肥胖、水肿或静脉不可见者，一次穿刺成功率大大下降。

超声引导下改良塞丁格穿刺技术可有效避免传统置管时存在的问题，其作用机制如下：超声波进入人体接触不同器官后会产生反射声波，计算机经回收声波可将图像显示在屏幕上，便于临床操作[5-6]。探头可为操作者提供不同深度的扫盲，根据血管深度选择相应导针器。屏幕有放大功能，能置管显示血管深度与直径，使得置管操作易控。同时，超声结合改良塞丁格技术能凸显其显著优势[7]。塞丁格穿刺技术为较细穿刺针将导丝置入，经导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘，撤出导丝与扩张器留置置管鞘，再将导管置入的方法[8]。相较于常规穿刺方法，能最大程度减少对血管及组织的损伤[9]。穿刺选择肘关节至腋下部位，可减少因摩擦产生的静脉炎，或者血液不畅引发血栓等。超声引导下可快速评估血管，避免损伤神经[10]。

综合上述，重型颅脑损伤患者应用超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管具有较高安全性与实用性，能最大程度减少置管创伤，提高一次穿刺与置管成功率，降低并发症发生率，具有确切临床价值。