精索静脉显微结扎术联合自拟补肾活血汤对精索静脉曲张不育症患者性激素、精液质量的影响

张　义，卢中杰，喻　华，段良斌，张国顺

(湖北省汉川市人民医院，湖北 汉川 431600)

夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者称为男性不育。精索静脉曲张是男性不育的常见原因之一，在原发性不育患者中占30%～35%，在继发性不育患者中占69%～81%[1]。精索静脉曲张表现为精索内的蔓状静脉丛出现不同程度的伸长、扩张和迂曲，这种血管病变可使睾丸体积缩小、灌注减少、功能减退，进一步影响精液质量，从而引起不育症。同时外周血睾酮(T)水平降低也与精索静脉曲张有着密切联系。目前临床上首选手术结扎阻断精索内的曲张静脉，且精索静脉显微结扎术与开放性精索静脉结扎术相比可以显著改善精液质量[2]，但也有报道显示精索静脉结扎后精液的质量反而有所下降[3]。近年来中医药治疗本病发挥了一定的优势，并且取得了较好的临床效果。本研究观察了精索静脉显微结扎术联合自拟补肾活血汤对精索静脉曲张不育症患者外周血性激素和精液质量的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2015年6月—2016年12月汉川市人民医院收治的精索静脉曲张不育患者86例为研究对象。精索静脉曲张诊断标准参照《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[4]，彩超下平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8mm，患者屏气增加腹压(Valsalva 试验)时最大内径≥2.0 mm。分度标准参照《吴阶平泌尿外科学》[5]中相关标准，为Ⅱ～Ⅲ度(Ⅱ度可触及曲张静脉；Ⅲ度视诊可见到曲张的静脉，触诊可触及明显增大、曲张的静脉团块)。不育症诊断参照《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》[6]，精液参数有1项以上异常(排精量<2 mL；精子活动率<60%；精子活力：A级<25%常或A+B级<50%；精子密度<20×106个 mL-1)，婚后夫妇均同居1年以上，未采取任何避孕措施，性生活正常。患者及其家属在治疗期间能积极配合各项检查和治疗，并签署知情同意书。排除精索静脉曲张I度者；射精功能障碍、睾丸炎症或损伤、隐睾症、生殖道梗阻等其他导致不育疾病者；合并严重内科疾病者；染色体异常者；就诊前1个月内服用过性激素或补肾活血中药者。将86例纳入研究的患者随机平均分为对照组和观察组，每组43例，2组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、病程、病情分度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2治疗方法2组患者均在显微镜下行精索静脉结扎术，术后均给予常规治疗。观察组在术后7 d开始给予自拟补肾活血汤内服，组方：淫羊藿、菟丝子各20 g，覆盆子、五味子、枸杞子各15 g，桂枝、桃仁、牡丹皮各10 g，甘草6 g。1剂/d，水煎分早晚2次服，疗程为3个月。

1.3观察指标

1.3.1外周血性激素水平治疗前后抽取患者晨起肘静脉血4～5 mL，以3 000 r/min离心10 min，取上清液检测促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)和催乳素(PRL)水平。

1.3.2精液质量按照《世界卫生组织男性不育标准化检查与诊疗手册》[6]方法和标准，禁欲3～7 d后手淫法取精，将精液收集在干燥标本瓶内，在1 h内送检。使用CASA系统分析精液量、精子密度、精子活率、精子总数、a+b级精子活力和a级精子活力以及精子运动能力，并检测精子形态。

1.3.3妊娠情况治疗后3个月随访2组患者配偶的妊娠情况。

2　结　　果

2.12组治疗前后外周血性激素水平比较2组治疗后外周血中FSH和LH水平均明显下降(P均<0.05)，T水平均明显提高(P均<0.05)，且观察组变化的程度大于对照组(P均<0.05)。2组E2和PRL水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后性激素水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05，②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后精液质量比较2组治疗后的精液量、精子密度、精子活率、精子总数、a+b级精子活力、a级精子活力和精子运动能力均明显提高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组治疗后3个月配偶妊娠情况比较治疗后3个月观察组患者配偶妊娠率为18%(8/43)，对照组妊娠率为7%(3/43)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨　　论

精索静脉曲张是男性不育的一个重要原因，其发病机制复杂，包括精索内蔓状静脉血液回流障碍，影响动静脉之间的热交换，温度较高的腹部静脉血频繁反流，使睾丸温度上升，睾丸细胞凋亡，影响精子的产生；睾丸组织缺氧；氧化应激；从肾静脉反流的血液中含有的儿茶酚胺类激素引起睾丸微血管收缩，减少血供，导致睾丸细胞缺氧，精子发育不良；精索静脉曲张导致睾丸间质细胞合成睾酮的能力下降；静脉淤滞使支持细胞破坏，导致血睾屏障受损，影响睾丸的稳定状态，从而发生自身抗精子抗体免疫，降低精子活力[7]。精索静脉曲张还可影响睾丸功能，减少T的分泌[8]。FSH可以促进生精上皮发育和精子生成，LH可以调节间质细胞合成并释放T，促使精子产生和成熟，维持正常的性征和性功能。PRL可以增强LH对间质细胞的作用，使睾酮的合成增加。外周血中T水平降低后反馈影响导致FSH和LH水平升高，PRL水平降低。

表3　2组治疗前后精液质量相关参数比较

组别n时间曲线速度/(μm/s)直线速度/(μm/s)路径速度/(μm/s)线性度/%前向性/%摆动性/%侧摆幅值/μm观察组43治疗前治疗后32.52±8.2940.41±6.32①②16.33±6.2120.14±3.87①②26.84±6.2429.77±6.21①②41.54±8.5646.21±9.10①②67.38±12.3770.50±13.61①②62.55±15.2066.18±15.65①②1.89±0.282.11±0.29①②对照组43治疗前治疗后32.47±7.3038.17±7.52①16.62±6.3518.48±3.54①25.84±6.2228.33±6.70①41.60±8.4044.61±9.37①67.40±13.5968.25±12.54①62.10±14.7865.76±16.46①1.91±0.341.98±0.27

注：①与治疗前比较，P<0.05，②与对照组比较，P<0.05。

精索静脉曲张引起的男性不育一般采取手术治疗，手术方式主要有腹膜后集束血管结扎术、腹腔镜下精索静脉结扎术、腹股沟精索内静脉结扎术和显微结扎术。精索静脉显微结扎术相较于其他开放性术式创伤小，可有效保护睾丸动脉和淋巴管，睾丸萎缩、水肿等并发症少，术后复发率低，术后恢复较快，并且可以明显改善患者的精液质量，提高配偶的自然妊娠率。但是有研究认为精索静脉曲张时间过长，已经导致睾丸的曲细精管、间质细胞和支持细胞受到一定程度的损伤，手术后短期内不会明显改善精液的质量[9-10]。所以目前临床常采用中西医结合的方法治疗，可以更有效地改善睾丸功能，提高精子活力，从而提高配偶受孕率[11-12]。

中医学认为精索静脉曲张属“筋瘤”“偏坠”的范畴，以瘀滞为特点，其导致的不育症为筋脉盘曲成瘤，使气滞血瘀、外肾失养、肾精亏损。肾虚与血瘀互相影响，互为因果，从而导致不育。因此治疗上应当采用补肾生精、活血化瘀之策略[13]。本研究使用的补肾活血汤组方中枸杞子可以平补阴阳、养精补肾，其含有的枸杞多糖可以促进垂体分泌性激素，促进睾丸生殖细胞的正常发育，减少生精细胞的凋亡，维持生精上皮的功能[14]。五味子可以补肾养心，促进睾丸组织再生，恢复正常激素水平，从而改善下丘脑-垂体-性腺轴的生精功能[15]；覆盆子可以益肾固精；蛇床子可以固精壮阳、温肾散寒；菟丝子可以补肾益精、温阳行气；桂枝可以温通经脉；牡丹皮、桃仁可以破血化瘀；甘草调和诸药。诸药合用共同达到活血化瘀、益肾生精、消肿散结的目的。

本研究发现经过3个月的治疗，精索静脉显微结扎术联合自拟补肾活血汤与单独手术治疗相比，可以显著提高精索静脉曲张患者外周血中T和PRL水平，降低FSH、LH和E2水平，从而改善精液质量，提高精子动力，保证了受精过程中精子和卵子的相遇以及精子对卵子细胞膜的穿透作用，提高了患者配偶短期妊娠率。但本研究样本量较少，随访时间较短，尚需扩大样本进一步研究。