益气活血中药联合曲安奈德及532激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿疗效观察

冯宝平，杨建玲，申亚贤

(1. 延安大学咸阳医院,陕西 咸阳 712000；2. 陕西省兴平一四五医院，陕西 兴平 713100)

视网膜分支静脉阻塞是临床常见的视网膜血管性疾病，其多为单眼发病，发病率高，病程长，常继发黄斑水肿，能造成不可逆的视力损害，严重影响患者生活质量[1]。目前，现代医学治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿多以激光、手术和激素类药物治疗为主，但部分患者治疗效果不佳，存在白内障、眼内炎、视网膜脱离等不良反应[2]。研究发现，益气活血中药能明显改善视网膜微循环，促进黄斑水肿吸收，有助于恢复视功能[3]。本研究观察了益气活血中药联合曲安奈德及532激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的临床疗效，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2014年3月—2016年8月延安大学咸阳医院及兴平一四五医院诊治的104例视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿患者，西医诊断标准依据《中华眼科学》[4]中相关标准：视力出现下降，伴视物变形或视物遮挡；眼底表现有动静脉交叉压迫征，视网膜远端静脉迂曲扩张，呈腊肠状，视网膜出现火焰状浅层或深层出血，伴渗出；光学相干断层扫描(OCT)表明黄斑水肿增厚，且中心厚度>280 μm；荧光素眼底血管造影(FFA)证实黄斑呈弥漫性或局限性荧光素渗漏。中医辨证分型参照《中医眼科学》[5]中气虚血瘀证诊断标准，主症见视物昏矇；次症见神疲乏力，面色少华，胸闷嗳气，少气懒言，食少纳呆，头晕目眩，舌质暗，舌苔薄，可见齿痕、瘀斑，脉细涩或弦。所有患者均为单眼患病，发病时间≤6个月；年龄18～85岁；未接受激光光凝治疗；均自愿签署知情同意书。排除伴有结膜炎、泪囊炎等感染性眼病者；妊娠及哺乳期妇女；伴有年龄相关性黄斑变性、病理性近视、糖尿病性视网膜病变等其他眼底病变者；既往行内眼手术、玻璃体注药手术和玻璃体手术者；合并肝肾功能不全者；伴有全身严重并发症者；对本研究所用药物过敏者。随机将104例视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿患者分为2组：对照组52例，男27例，女25例；年龄31～82(62.74±8.36)岁；病程0.5～6(3.28±0.47)个月；左眼24例，右眼28例。研究组52例，男29例，女23例；年龄29～85(61.85±8.07)岁；病程0.5～6(3.19±0.43)个月；左眼22例，右眼30例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予曲安奈德及532激光治疗：患者取仰卧位，常规消毒眼部，使用盐酸奥布卡因表面麻醉，开脸器开脸，选择1 mL容量的29 G专用注射器，抽取4 mg曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，40 mg/支)，避开结膜血管和阻塞区域，在7点钟位距角膜缘3.5 mm平坦部位处垂直穿刺，于进入4 mm玻璃体腔深度时，慢慢推注，同时在3点钟位给予前房穿刺，将少量房水适当放出，直到指触眼压正常，包扎眼部，术后应用常规抗感染治疗，尽量保持阻塞区高位卧床休息；注射后1周行532激光治疗：使用532 nm的固体倍频激光，光斑直径50～100 μm，曝光时间0.1 s，避开乳头黄斑束，在距黄斑中心凹500 μm以外应用标准C形黄斑区格栅样光凝，正常情况下光凝1次，遇特殊情况可间隔1个月再光凝1次。研究组在对照组治疗基础上加用益气活血中药治疗，基本方：党参20 g、茯苓15 g、白术15 g、红花12 g、桃仁12 g、川芎12 g、当归12 g、赤芍12 g、生地12 g、泽泻12 g、柴胡12 g、甘草10 g，随证加减：眼底出血较多者可加三七粉、蒲黄；眼底出血较新鲜者可去红花与桃仁，加白茅根。每天1剂，常规水煎，分早晚2次服用，持续服用3个月。

1.3观察指标①分别应用OCT和国际标准对数视力表检查并记录2组治疗前后黄斑中心凹水肿高度(CMT)和患眼最佳矫正视力(BCVA)。②依据《中华眼科学》[4]中相关标准，评定2组治疗后临床疗效。治愈：OCT检查表明黄斑厚度恢复正常，视力恢复至患病前水平或提高≥4行；显效：黄斑厚度降低≥50%，视力提高≥3行；有效：黄斑厚度降低<50%但≥25%，视力提高≥2行；无效：黄斑厚度降低<20%，视力提高<2行或无变化。总有效为治愈+显效+有效例数之和。③2组治疗前后清晨空腹抽取3 mL静脉血，肝素抗凝，应用锥板式全自动血液流变仪检测血液流变学变化情况，包括血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞聚集指数。

2　结　　果

2.12组CMT和BCVA比较治疗后，2组CMT均较治疗前显著降低(P均<0.05),BCVA均较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组CMT显著低于对照组(P<0.05),BCVA显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组临床疗效比较治疗后，研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　2组治疗前后CMT和BCVA比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表2　2组治疗后临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组血液流变学指标比较治疗后，观察组血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞聚集指数均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3　讨　　论

视网膜分支静脉阻塞发生发展主要与血流动力学异常、高血压和动脉硬化等因素密切相关，其阻塞点在视网膜动脉和静脉交叉处，增厚硬化的动脉壁能对静脉形成压力，造成血栓出现[6]。在血栓出现后，视网膜处于一种低氧环境，进而使视网膜毛细管的功能与结构产生改变，破坏血-视网膜内屏障，致使渗出液积存于黄斑区，引发黄斑水肿；另外，视网膜缺氧缺血还能刺激血管内皮生长因子(VEGF)表达，使玻璃体腔VEGF含量明显升高，增加血管通透性，加重黄斑水肿[7]。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，可通过玻璃体注射方式治疗黄斑水肿，其可对磷酸酯酶A2产生抑制作用，减少前列腺素生成，从而使血管通透性降低，从根本上抑制细胞外液渗出；同时还能通过能量依赖方式阻碍VEGF表达，降低VEGF水平；此外，还能抑制巨噬细胞的吞噬和修复作用，减轻炎性递质释放，从而降低视网膜损害程度[8]。但玻璃体腔注射曲安奈德不适用于合并急慢性感染患者，且存在继发青光眼、结晶沉积物、并发性白内障和视网膜血管阻塞等手术并发症的可能[9]。532视网膜激光光凝术不仅能促进减少已生成的视网膜静脉阻塞新生血管，还能预防形成新生血管，但对于继发黄斑水肿较严重患者，由于视网膜弥漫性增厚，单纯应用激光治疗本病疗效不佳，同时大量使用激光可能会减少视网膜周围循环血量，甚至加重患者病情[10]。

表3　2组治疗前后血液流变学指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

根据视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿临床症状可将其归属于祖国医学“暴盲”“内障水肿”“视瞻昏渺”等范畴，正如《证治准绳》曾记载：“暴盲，平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见”以及“谓视直如曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩”中所描述症状与本病临床表现类似[11]。现代中医认为，脾之运化决定水液升腾下达，黄斑属脾，黄斑病变多因饮食劳倦，伤及脾气，造成脾气虚弱、失其健运，致使清阳不升、浊阴不降，水湿内生，上泛积聚于眼底，而致黄斑水肿；同时七情郁结，使得气血不调、脏腑功能失和，则气滞血瘀，或肝气失于调达，造成气血运行不畅，引起水湿停聚，上犯于目，引发黄斑水肿[12]。故本病在临床治疗中应以健脾益气、活血化瘀为主，同时辅以利湿、理气。本研究所用益气活血中药含有党参以益气、补中、生津；茯苓健脾宁心、利水渗湿；白术健脾益气、燥湿化水；红花活血通经、散瘀止痛；桃仁活血祛瘀；川芎活血行气、祛风止痛；当归补血活血、调经止痛；赤芍清热凉血、散瘀止痛；生地清热凉血、益阴生津；泽泻泻热、利水渗湿、化浊降脂；柴胡疏肝解郁、和解表里，升阳举陷；甘草补脾益气、清热解毒、调和诸药；诸药合用，共奏补益气血、祛瘀化湿之功效，能达到血水同治、气旺血行，从而通畅血脉，促进黄斑水肿吸收，有助于恢复视功能[13]。现代药理学研究表明，益气类中药能增强机体耐缺氧能力，明显影响血液流变学，降低血液黏度，维持血液渗透压，促进建立侧支循环，从而改善视网膜血流状态[14]；活血化瘀类中药能加快血流速度，改善微血流区域性停滞状态，促进微血管周围出血吸收，还可使毛细血管通透性降低，减少渗出，进而减轻网膜水肿[15]。

本研究结果显示，治疗后研究组CMT显著低于对照组、BCVA显著高于对照组，治疗总有效率显著高于对照组，血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞聚集指数均显著低于对照组。提示益气活血中药联合曲安奈德及532激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿能明显提高治疗总有效率，降低黄斑中心凹水肿高度，提高矫正视力，改善血液流变学。

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