PCT、IL-6和NLR联合检测在细菌性血流感染中的早期诊断价值

车辉娟，康钦炯，胡宏章

(1. 四川大学华西医院，四川 成都 610041;2. 四川省都江堰市医疗中心,四川 都江堰 611830)

血流感染是临床各个病房危重患者常见死亡原因之一，早期诊断可以降低因血流感染而诱发的病死率。目前主要靠血培养来诊断血流感染，但血培养检测周期长、灵敏度低，且存在一定的污染率，影响早期的诊断和治疗。降钙素原(PCT)是甲状旁腺C细胞分泌的无激素活性的一种前肽物质，健康人的外周血中含量极低，在感染尤其是全身严重感染的状态下血清PCT水平显著增高，是早期细菌感染的标志物[3]。白细胞介素-6(IL-6)是一种细胞因子，在炎症反应中起重要作用。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值，是可获得的最简单、快速、廉价的早期感染指标之一，当机体受到细菌感染时，较白细胞计数更能真实反映机体的感染状态。本研究主要评估PCT、IL-6和NLR三种检测指标用于血流感染的诊断和鉴别诊断价值，为临床医师早期合理应用抗菌药物提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料收集2014年6月—2017年1月四川大学华西医院上锦院区疑为细菌性血流感染患者451例，除外血液病患者。根据血培养结果分为3组：血流感染组(血培养阳性，并经临床确诊的血液细菌感染)170例，其中男103例，女67例，年龄(54±17.88)岁；局部感染组(血培养阴性，有下呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染或化脓性脑膜炎，经尿常规，胸部影像学，分泌物、尿、脑脊液、痰培养明确诊断)80例，其中男54例，女26例，年龄(53±17.61)岁；对照组(血培养阴性，检验各项指标均正常)201例，其中男127例，女74例，年龄(47±19.45)岁。

1.2检测方法血清PCT、IL-6试剂购自瑞士罗氏(Roche)诊断试剂公司，检测仪器为瑞士罗氏E601(电化学发光定量法)；CRP试剂购自美国贝克曼(Beckman)试剂公司，检测仪器为美国贝克曼IAMMGE(速率散射比浊法)；血常规测定采用日本希森美康(Sysmex)XE-5000全自动血液分析仪及配套试剂；血培养测定采用法国生物梅里埃(Biomerieux)全自动血液培养检测仪及配套试剂。细菌鉴定采用法国生物梅里埃(Biomerieux)VITEK-2 Compact全自动鉴定系统及配套试剂。2个不同部位经无菌静脉穿刺抽取2套血培养，每个部位均同时进行需氧菌和厌氧菌培养。只要有一个部位出现血培养阳性结果即诊断为血流感染，但如果血培养结果为凝固酶阴性的葡萄球菌则需要同时在2个不同部位抽血确定为同一菌株，否则视为在抽血过程中的污染。记录血培养送检同一天的PCT、IL-6、NLR、WBC、CRP和ALB水平。若同一患者1周内有2次及以上检测，只记录第1次结果。

2　结　　果

2.13组血液指标检测结果比较血流感染组PCT、IL-6、NLR、CRP、WBC、NEU水平均显著高于对照组(P均<0.05)，L、ALB水平均显著低于对照组(P均<0.05)；局部感染组NLR、CRP、WBC、NEU均显著高于对照组(P均<0.05)，L、ALB均显著低于对照组(P均<0.05)；血流感染组PCT、IL-6、NLR均显著高于局部感染组(P均<0.05)，CRP、WBC、NEU、L、ALB与局部感染组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2血培养结果451例血培养标本中，阳性170例，其中革兰阴性菌122例(71.8%),检出率较高的菌株依次为大肠埃希菌63例(37.1%)，肺炎克雷伯菌35例(20.6%)和金黄色葡萄球菌12例(7.1%)。血流感染组革兰阴性菌感染与革兰阳性菌感染患者PCT等检测结果比较，革兰阴性菌感染患者PCT、IL-6、NLR、NEU水平均显著高于革兰阳性菌感染患者(P均<0.05)，CRP、WBC、L、ALB与革兰阳性菌感染患者比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1　3组血液指标检测结果比较

注:①与局部感染组比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3血清PCT、IL-6、NLR水平诊断细菌性血流感染的ROC曲线以血培养阳性为标准绘制ROC曲线，以灵敏度为纵坐标,1-特异度为横坐标绘制ROC曲线，在特异度与敏感度均良好的情况下，PCT、IL-6、NLR诊断细菌性血流感染的cut-off值分别为0.595 ng/mL、235.9 pg/mL、11.99时约登指数最大，PCT、IL-6和NLR的ROC曲线下面积分别是0.800，0.688和0.666，对血流感染均有一定的诊断价值。见图1。

2.4PCT、IL-6、NLR诊断细菌性感染的敏感度、特异度及阳性预测值和阴性预测值比较以血培养阳性作为金标准，PCT、IL-6、NLR在血流感染早期诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值比较见表3。特异度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。约登指数=(灵敏度+特异度)-1。

表2　血流感染组革兰阴性菌感染与革兰阳性菌感染PCT等检测结果比较

图1　血清PCT、IL-6和NLR诊断细菌性感染的ROC曲线

表3　3项指标诊断血流感染的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值比较

3　讨　　论

血流感染是由血液中存在某些病原体而致的全身性炎性反应[2]，病情进展快，延误治疗常危及生命。血培养是临床诊断血流感染的金标准，但血培养周期长，费用高，且阳性率受多种因素影响。血培养阴性比血培养阳性患者并发症少，病情轻微，住院周期短，病死率低[3]。传统炎性指标如CRP、WBC、NEU、L、ALB等在细菌感染诊断上有重要作用，但检测结果易受外界物理、化学、应激等多种因素影响，灵敏度和特异度较低。血清中PCT浓度增高与细菌感染密切相关，PCT浓度与细菌感染严重程度及病死率有相关性，在2012年的PCT临床应用的专家共识中[4]，已经将PCT对于临床细菌感染的预测和炎症的分级作用予以了肯定。IL-6是一种具有多重免疫调节功能的细胞因子，细菌感染后2～3 h达峰,常作为早期诊断血流感染的免疫学标志[5]。已证实NLR在急性胰腺炎患者中具有较高的预测价值[6]，NLR在诊断阑尾炎、结直肠癌以及心血管疾病的预后中也有很好的敏感性和特异性[7-10]。在血流感染中，对NLR的研究较少，本研究结果显示当NLR诊断细菌性血流感染的cut-off为11.99时，ROC曲线下面积为0.666，敏感性为53.5%、特异性为73%,对细菌性血流感染具有一定的诊断价值。

本研究结果显示，血流感染组血清PCT、IL-6、NLR水平高于局部感染组及对照组。血流感染组CRP、WBC、NEU水平高于对照组，与局部感染组比较差异无统计学意义。血流感染组ALB、L水平低于对照组，与局部感染组比较差异无统计学意义。说明传统炎性指标CRP、WBC、NEU、L、ALB诊断血流感染的特异性较差。本研究结果进一步显示血流感染组中革兰阴性杆菌感染患者PCT、IL-6、NLR水平高于革兰阳性球菌感染患者，提示PCT、IL-6和NLR与细菌致病类别有关。有文献报道，革兰阴性菌感染患者血清PCT水平高于革兰阳性菌感染患者，认为PCT不仅可作为细菌性血流感染的早期诊断指标，并可预测病原菌感染类型[11]。本研究结果显示，革兰阳性菌感染患者PCT低于革兰阴性菌感染患者。

在本研究中当PCT鉴别血流感染和非血流感染的cut-off为0.595 ng/mL时，其灵敏度和特异度分别为74.1%和74.7%，此时约登指数最大。说明PCT检测结果诊断血流感染有较高的敏感性和特异性。由此可见，PCT 浓度随血流感染的菌种不同有所变化，采用特定PCT浓度的cut-off值是预测血流感染、鉴别局部感染、排除培养污染的一项辅助指标。将三者联合检测，灵敏度为91.2%，特异度为95.7%，阳性预测值为92.8%，阴性预测值为94.7%,均高于3项指标的单项检测。同时，3项指标对血流感染和局部感染的鉴别诊断具有重要意义，对区分革兰阳性菌感染或革兰阴性菌感染具有较好的应用价值。

综上所述，PCT、IL-6及NLR联合检测诊断血流感染优于单项检测，且三项指标检测时间比血培养所需时间短，可在血培养结果尚未报告前预测革兰阳性或者革兰阴性细菌生长，为临床抗生素的选择提供了一定的理论依据，从而指导临床合理应用抗生素治疗，降低病死率。

但本研究为回顾性研究，纳入患者较少，细菌性血流感染中革兰阳性菌患者较少，局部感染组患者较少；部分血培养阳性的患者因其他检测结果不全没有被本研究纳入，可能导致样本选择性偏差；纳入标准没有排除患者的基础疾病，而在诊断合并有免疫性疾病的患者感染时，PCT的诊断价值有一定的争议[12-15]。下一步将扩大样本量、深入、细化、前瞻性研究，进一步研究细菌性血流感染的早期诊断指标。