床边纤维支气管镜灌洗术联合灌注清开灵注射液治疗急性乙醇中毒合并吸入性肺炎研究

龚志均

(南方医科大学南海医院,广东 佛山 528244)

随着工作节奏的加快、社会压力的增大以及交往应酬的增多，通过饮酒途径增加感情沟通以及宣泄情感的社会人群越来越多，急性乙醇中毒的发生率亦出现逐年增高的趋势[1]。吸入性肺炎是急性乙醇中毒常见并发症，如不及时治疗可引起急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，不仅增加了治疗难度，延长住院时间，甚至会危及患者生命[2]。因此，寻找一种治疗急性乙醇中毒合并吸入性肺炎的有效治疗措施，缩短康复时间，减少并发症显得十分迫切。近些年，纤维支气管镜灌洗术在肺部感染性疾病、肺不张和支气管扩张的治疗中取得了一定的临床疗效[3]，但该手段在治疗急性乙醇中毒合并吸入性肺炎当中报道较少。本研究观察了床边纤维支气管镜灌洗术联合灌注清开灵注射液治疗急性乙醇中毒合并吸入性肺炎的疗效及其对机体炎性反应和氧代谢的影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2015年2月—2017年2月我院急诊科收治的64例急性乙醇中毒合并吸入性肺炎患者为研究对象，年龄≥18岁，急性乙醇中毒诊断符合《实用急诊医学》[4]相关标准：具有明确的饮酒史，且饮酒量250～500 mL；患者出现不同程度的步态不稳、烦躁不安，昏迷或神志模糊等乙醇中毒症状。吸入性肺炎诊断参照《呼吸内科诊疗常规》[5]相关标准：具有明确的误吸史(如饮酒)，支气管镜下见吸入物；无诱因条件下出现咳嗽、咳痰、发热3 d以上(>37.5 ℃)，双肺闻及干湿啰音，肺部X射线片或CT显示双肺有片状阴影；血常规提示白细胞计数(WBC)>10×109L-1，血中性粒细胞百分比>70%。患者家属均签署知情同意书自愿参加本次研究。排除妊娠期或哺乳期女性，血流动力学不稳定者，呼吸衰竭、严重肝肾功能障碍、心力衰竭、造血系统疾病、自身免疫系统或血液系统疾病者。将64例患者随机分为2组，每组32例，2组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、饮酒至急诊时间、饮酒量、酒精中毒程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组入院后均给予常规治疗，包括吸氧、洗胃、保护胃黏膜、利尿护肝、维持酸碱和水电解质平衡、抗菌药物抗感染等基础治疗，同时给予纳洛酮治疗，轻度中毒者给予纳洛酮0.8 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注；中重度中毒者给予纳洛酮1.6 mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注。对照组在常规治疗基础上给予床边纤维支气管镜灌洗术治疗(纤支镜为日本产OLYMPUS，BF TYPE 1T60型纤维支气管镜)：首先应用2%利多卡因喷洒咽喉部行局部麻醉，之后将纤支镜沿患者一侧鼻孔插入，进镜后注意观察支气管局部有无异物、渗血、水肿等情况，按照顺序对患者左右叶支气管进行吸引，彻底吸净呼吸道内反流物和分泌物，最后对痰液黏稠、异物较多部位进行无菌生理盐水灌洗(37 ℃的生理盐水100 mL)，每次灌洗量为20 mL，灌洗后应用负压吸引器将灌洗液和黏性分泌物一同吸出，每次灌洗15～20 min；每天灌洗1～2次，操作过程中注意无菌观念，动作轻柔，并检测患者的血氧饱和度。观察组在行床边纤维支气管镜灌洗术治疗时，将40 mg清开灵注射液(河北神威药业有限公司，国药准字Z13020880)加入到生理盐水中进行灌洗，其余方法同对照组。

表1　2组治疗前一般资料比较

1.3观察指标①记录2组患者的临床症状体征、辅助检查结果及临床预后情况， 包括退热时间、咳嗽缓解时间、咳痰缓解时间、湿啰音消失时间、胸部X射线片恢复时间、白细胞计数正常时间、CRP恢复时间、并发症发生率(肺不张、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭)、ICU时间、住院费用。②记录2组痰培养中病原菌情况：治疗前后收集患者的痰液，装入密封的标本培养瓶中送至检验科，采用法国梅里埃公司生产的Vitek-2细菌全自动鉴定仪检测病原菌菌株。③采用酶联免疫法(ELISA)检测2组治疗前及治疗第3，5天血浆和灌洗液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和IL-8水平。④检测2组治疗前及治疗第3，5天机体氧代谢指标水平，包括血氧饱和度[Sa(O2)]、动脉血氧含量[Ca(O2)]、氧输送量[D(O2)]、氧消耗量[V(O2)]、氧合指数[p(O2)/Fi(O2)]、乳酸(Lca)。

2　结　　果

2.12组临床症状体征、辅助检查、临床结局比较观察组退热时间、咳嗽缓解时间、咳痰缓解时间、湿啰音消失时间、胸部X射线片恢复时间、白细胞计数正常时间、CRP恢复时间均显著短于对照组(P均<0.05)，并发症发生率、ICU时间、住院费用均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组治疗前后痰液病原菌培养结果比较观察组治疗后痰培养细菌菌株数和阳性率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组临床症状体征、辅助检查、临床结局比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后不同时间点血浆、灌洗液相关炎性因子水平比较2组治疗后第3，5天血浆和灌洗液TNF-α、IL-6和IL-8水平均显著降低(P均<0.05)，观察组上述指标均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3　2组治疗前后痰液病原菌培养结果比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前及治疗后不同时间点机体氧代谢指标比较2组治疗后第3，5天Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca水平均显著改善(P均<0.05)，且观察组上述指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表5。

表4　2组治疗前后不同时间点血浆、灌洗液中相关炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5　2组治疗前及治疗后不同时间点机体氧代谢指标比较

注：①治疗前比较，P<0.05； ②与对照组比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3　讨　　论

急性乙醇中毒是内科最常见的急症之一，饮酒造成的乙醇中毒占15%～25%[6]，易导致各种消化系统、循环系统及呼吸系统的急性并发症，其中以吸入性肺炎较为常见。急性乙醇中毒吸入性肺炎发生机制为[6]：过量的脂溶性乙醇吸收入血后迅速穿透血脑屏障，与脑神经细胞膜上相应酶相结合，产生中枢神经系统抑制效应，患者出现意识模糊或障碍，导致吞咽反射减弱，呼吸道黏膜上皮细胞纤毛摆动功能降低，加之频繁呕吐，可造成误吸、病原菌定植，从而诱发吸入性肺炎的发生。

在急性乙醇中毒吸入性肺炎中，痰培养是重要的诊断及评估治疗疗效的辅助检查。通常情况下呼吸道黏膜上皮细胞纤毛、免疫球蛋白能够清除、抑制病原菌，但当发生误吸、吞咽反射减弱以及呼吸道防御系统功能降低时，导致大量致病微生物定植增殖引起呼吸道感染。相关研究表明，在各种原因引起的吸入性肺炎中患者的痰培养检查中，细菌检出率高达70%～90%，且检出细菌种类中以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌和真菌[7-8]。因此，如何抑制细菌增殖及扩散亦是临床治疗的重要环节。在急性乙醇中毒引起的吸入性肺炎中，机体炎性反应在吸入性肺炎的发生、发展及预后转归中具有重要的临床意义，误吸的异物(乙醇、胃酸和胃蛋白酶等)能够激活中性粒细胞，诱导全身炎症反应，释放的TNF-α、IL-6、IL-8等炎性细胞因子不仅抑制机体免疫防御功能，加重感染，还能够直接损伤呼吸道黏膜上皮细胞，诱发呼吸衰竭，不利于预后[9]。此外，由于急性乙醇中毒能够抑制延髓等呼吸及循环中枢，可引起一定程度的氧代谢障碍，表现为Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、p(O2)/Fi(O2)显著降低，而V(O2)、Lca显著增高，氧代谢障碍能够引起肺组织损伤，削弱呼吸道防御功能，诱发感染，而呼吸道感染发生后亦能反过来影响肺组织氧合功能，加重氧代谢障碍，不利于患者预后[10-11]，因此确保机体良好的氧代谢对于急性乙醇中毒合并吸入性肺炎患者具有重要的临床意义。

纤维支气管镜灌洗术具有直观、安全、兼有治疗和诊断的诸多优点，该技术具有以下特点：①能够直接观察4级以上支气管中的病灶，准确清除误吸异物、炎性分泌黏液，确保呼吸道通畅，减轻肺组织和气道黏膜损伤[12]；②能够通过纤支镜注入生理盐水或药物进行支气管灌洗，不仅能够稀释刺激性较强的乙醇、胃酸，还能够稀释细菌毒素以减轻支气管黏膜上皮损伤；③通过反复冲洗能够刺激患者的支气管黏膜，增强咳嗽反射及呼吸道黏膜上皮纤毛功能，确保呼吸道通畅，防治肺泡塌陷；还能够直接留取痰液标本，避免痰液二次污染，增加痰培养结果的可靠性[3]；④通过纤支镜肺泡灌洗相关药物(如糖皮质激素、抗菌药物等)，可直接到达肺部患处病变组织，发挥“事半功倍”的疗效[13]。本研究中观察组加用清开灵注射液灌洗，该药主要组成为金银花、栀子、胆酸、黄芩苷、水牛角，具有化痰通络、清热解毒、清营凉血、安神醒脑等功效。相关研究显示，清开灵注射液具有抗炎抑菌、抗病毒、增强机体免疫功能等多种功能，尤其对金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌等具有良好的抑菌作用，还能够抑制机体炎性因子TNF-α、IL-6的合成释放，减轻炎性渗出，增强呼吸道黏膜上皮纤毛功能，改善肺换气和通气功能[14]。动物实验显示，清开灵能够改善低剂量全氟异丁烯致大鼠急性肺损伤模型的动脉血气，减轻肺组织中氧自由的脂质过氧化损害，改善肺功能，具有显著的肺保护效应[15]。

本研究结果显示，观察组临床症状、辅助检查恢复时间均短于对照组，且临床预后优于对照组，治疗后痰培养中的细菌菌株数和阳性率均低于对照组；2组治疗第3，5天血浆和灌洗液TNF-α、IL-6和IL-8水平均显著降低，机体氧代谢指标均显著改善，且观察组上述指标改善情况均优于对照组。提示床边纤维支气管镜灌洗术联合局部灌注清开灵注射液治疗急性乙醇中毒合并吸入性肺炎能够显著改善临床症状，抑制病原菌感染，减少并发症及促进患者康复，可能与抑制机体炎性反应及改善氧代谢有关。