圣和散辅助三维适形放疗加同步化疗治疗老年胶质瘤术后患者疗效观察

李会兵

(湖北省汉川市人民医院，湖北 汉川 431600)

脑胶质瘤属于临床常见神经系统肿瘤，治疗困难，预后较差，尤其是老年患者[1]。目前临床治疗老年胶质瘤方式多以手术为主，术后放化疗为辅，但仍存在毒副反应多、生活质量差、术后复发率高等问题，治疗效果差强人意[2]。相关研究表明，中医药辅助治疗老年胶质瘤术后患者可明显改善临床症状、延缓肿瘤发展与转移[3]。2015年3月—2016年12月，笔者观察了圣和散辅助三维适形放疗加同步化疗治疗老年胶质瘤术后患者疗效及对血清转化生长因子(TGF)-β、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、趋化因子配体(CCL)-18的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取上述时期我院诊治的104例老年胶质瘤术后患者，均符合《王忠诚神经外科学》[4]中脑胶质瘤相关诊断标准：接触过化学致癌物、电离辐射和病毒感染等危险因素，具有精神智力、颅内压增高、局灶性症状。患者年龄60～80岁；均经脑MRI、CT、脑肿瘤病理组织学和脑血管造影等检查确诊，已行脑胶质瘤切除手术治疗；预期存活时间≥3个月，Karnofsky评分≥60分；无严重肝、肾和骨髓功能障碍者；未接受系统性放化疗或其他抗肿瘤治疗；均自愿签署知情同意书。排除病理分级为Ⅰ级和Ⅱ级的良性脑胶质瘤者；术前伴有脑疝者；术前已出现严重呼吸循环功能衰竭和生命体征紊乱者；合并脑出血、脑梗死、脑积水或存在意识障碍者；合并血液系统疾病者；伴有严重全身或颅脑内部感染者；对本研究所用药物过敏者。随机将104例老年胶质瘤术后患者分为2组：对照组52例，男36例，女16例；年龄60～79(61.28±6.07)岁；肿瘤部位：额叶23例，颞叶15例，顶叶12例，小脑2例；全切9例，次全切32例，部分切除11例；肿瘤病理分级Ⅲ级33例，Ⅳ级19例。研究组52例，男34例，女18例；年龄60～78(60.74±5.95)岁；肿瘤部位：额叶21例，颞叶14例，顶叶13例，小脑4例；全切11例，次全切29例，部分切除12例；肿瘤病理分级Ⅲ级31例，Ⅳ级21例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组术后均给予抗炎、营养支持、维持水电解质平衡、止痛、预防呕吐等常规治疗。对照组在此基础上给予三维适形放疗加同步化疗治疗，于术后15～30 d开始。三维适形放疗：患者取仰卧位，使用热塑面罩固定头颈肩，进行多层螺旋CT模拟定位机扫描，借助局部网络将CT图像传输到三维治疗计划系统，同时依据术前患者脑MRI的扫描图像勾划出重要器官、肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)以及计划靶区(PTV)，其中CTV1为GTV+外放1 cm，并调整解剖屏障；PTV1为CTV1+外放3 cm；CTV2为GTV+外放2～3 cm，并调整解剖屏障；PTV2为CTV2+外放3 cm；采用常规分割放疗，每次2 Gy，每周5次，在总剂量达到50 Gy后，缩野并对PTV1持续加量放疗，最终使PTV1达到60 Gy总剂量。同步化疗：于放疗第1 天开始口服替莫唑胺(江苏天士力帝益药业有限公司，国药准字H20040637，规格：50 mg/粒)75 mg/(m2·d)，直到放疗结束，并于放疗结束4周后继续口服150～200 mg/(m2·d)，连续5 d。此法28 d为1个化疗周期，持续治疗6个化疗周期。研究组在对照组治疗基础上给予圣和散治疗，处方：太子参150 g、党参150 g、炒白术300 g、玄参300 g、鸡血藤300 g、白花蛇舌草300 g、荜茇60 g、砂仁30 g、肉苁蓉100 g、血竭60 g、土元90 g、补骨脂60 g、生地150 g、甘草60 g，上述药物通过多酶乳化流程水提取后制作成散剂(每1 g约等于3.2 g生药)，每次口服6 g，每天3次，28 d为1个化疗周期，持续治疗6个化疗周期。

1.3观察指标①依据WHO实体肿瘤的近期疗效相关标准[5]评估2组治疗后临床疗效。完全缓解(CR)：所有可见肿瘤病灶完全缓解，并至少维持4周以上；部分缓解(PR)：可见肿瘤病灶缩小≥50%；疾病稳定(SD)：可见肿瘤病灶缩小<50%或增大≤25%；疾病进展(PD)：可见肿瘤病灶增大>25%，或产生新病灶。总有效率=CR+PR比例之和。②采集2组治疗前后5 mL外周血，先室温静置2 h，以3 000 r/min速度离心分离后收集血清样本，应用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平。③统计2组治疗期间毒副反应发生情况，包括症状性脑水肿、血小板减少、白细胞降低、消化道反应和肝肾功能异常，计算毒副反应发生率。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗后临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平比较治疗后，2组血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组毒副反应比较治疗期间，研究组症状性脑水肿、血小板减少、白细胞降低、消化道反应和肝肾功能异常毒副反应发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组治疗期间毒副反应发生情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3　讨　　论

恶性脑胶质肿瘤细胞能自分泌TGF-β等免疫抑制因子，其主要作用是抑制机体免疫功能，促使免疫功能降低，且其水平与脑胶质瘤恶性程度有一定相关性，恶性脑胶质肿瘤患者TGF-β表达水平较正常脑组织显著升高，可作为本病临床疗效和预后评估的参考性指标[6]。GFAP是中枢神经系统胶质细胞成熟的标志，在胶质瘤发展过程中，会导致瘤周反应性星形胶质细胞增生，破坏星形胶质细胞和血脑屏障，最终造成GFAP由星形胶质细胞外溢至血液循环，其血清水平与胶质瘤体积呈线性关系，可用来评估胶质瘤分化程度和判断预后[7]。CCL-18是具有趋化作用的一类小分子蛋白质，可能是通过特异性结合胶质瘤细胞上受体而促进胶质肿瘤细胞的侵袭与转移，其表达水平与胶质肿瘤的恶性程度呈正相关，参与肿瘤发生、发展与转移[8]。老年胶质瘤术后给予三维适形放疗加同步化疗可以消除残留病灶，并预防肿瘤复发。其中三维适形放疗通过应用CT影像来三维重建靶区及重要器官，使肿瘤区域实际形状与高剂量区域剂量分布相适形，在增大肿瘤区域剂量的同时尽可能保护正常组织，进而提高肿瘤局部控制率，延长生存时间[9]。替莫唑胺具有细胞毒作用，可通过血脑屏障，在脑肿瘤组织中优先聚集，引发癌细胞DNA烷基化，抑制DNA复制与修复，经口给药吸收快速且完全[10]。

祖国医学认为脑胶质瘤属于“头痛”“呕吐”“眩晕”等范畴，其病名在《素问·奇病论》中曾载：“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，病名曰厥逆。”《灵枢·厥病篇》中提到“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”，其所描述病名、症状与现代医学中脑胶质瘤相类似[11]。现代中医认为，本病多是由于素体不足、情志失调、饮食不当和感受毒邪等诸多因素，导致阴阳、气血和脏腑功能失调，出现津停为痰、血留成瘀，蕴积于体内，日久郁滞，毒邪滋生，又因肾精不足、脑失濡养，失却清阳之气，致使痰瘀毒邪乘虚而入，上结于脑窍，引发诸症[12]。本病病位在脑，与脾、肝、肾等脏腑密切相关，故在临床治疗中应以健脾益气、活血祛瘀、化痰通络为基本治疗原则。本研究所用圣和散方中太子参益气健脾、生津润肺；党参补中益气、养血生津、健脾益肺；炒白术健脾益气、燥湿利水；玄参清热凉血、滋阴降火；鸡血藤补血活血、舒筋活络；白花蛇舌草清热解毒、软坚散结；荜茇温中散寒、下气止痛；砂仁温脾止泻、化湿开胃；肉苁蓉补肾阳、益精血；血竭活血定痛、化瘀止血；土元破瘀血、续筋骨；补骨脂补肾壮阳、补脾健胃；生地清热凉血、益阴生津；甘草清热解毒，祛痰止咳、调和诸药；诸药合用，共奏扶正培本、益气健脾、活血行气、化痰散结之功效[13]。现代药理研究表明，党参中化学成分主要是糖苷类、甾醇类、生物碱和挥发油等，能明显增强网状内皮系统吞噬功能，增强机体抵抗力，加快血细胞生长，增加红细胞与血红蛋白含量，可抑制肿瘤细胞生长，保护神经系统和心血管[14]；白花蛇舌草含有黄酮类、甾醇类和蒽醌类等多种活性成分，不仅能通过调节免疫活性、诱导肿瘤细胞凋亡和抑制信号传导通路等方式来阻碍多种实体肿瘤的增殖与生长，还具有增强免疫功能、抗氧化和抗炎抗菌等作用[15]。

本研究结果显示，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组，血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平显著低于对照组，症状性脑水肿、血小板减少、白细胞降低、消化道反应和肝肾功能异常毒副反应发生率均显著低于对照组。提示圣和散辅助三维适形放疗加同步化疗治疗老年胶质瘤术后患者能明显提高临床治疗总有效率，降低血清TGF-β、GFAP和CCL-18水平，减轻放化疗毒副反应。