银杏叶提取物联合复方甘草酸苷治疗HBV感染慢加急性肝功能衰竭疗效及对外周血NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS的影响

李　峥,童旭东

(湖北省襄阳市中心医院，湖北 襄阳 441021)

乙型肝炎慢加急性肝功能衰竭(HBV-ACLF)是临床危重症之一，该病主要由乙型肝炎病毒引起，并发症发生率及病死率较高[1]。HBV-ACLF患者除了表现出消化道和全身症状外(如恶心呕吐、腹水、黄疸、乏力、食欲减退)，由于肝功能急剧恶化，还可出现营养不良、凝血功能异常等[2]。由于该病病情较为复杂，治疗相对棘手，其治疗策略已经引起临床的高度关注，但临床尚无针对HBV-ACLF的特殊疗法，目前西医主要给予抗病毒、保肝、血浆置换、营养支持等对症治疗，但疗效不甚满意。近些年在西医循证治疗基础上，采用中药制剂治疗各类肝病逐渐受到临床的青睐，能够促进肝病患者肝功能的恢复[3]。2015年2月—2017年2月笔者观察了银杏叶提取物联合复方甘草酸苷治疗HBV-ACLF患者的疗效及对外周血核因子-κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、脂氧素A4(LXA4)和内毒素(LPS)的影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取上述时期在我院治疗的60例HBV-ACLF患者为研究对象，纳入的患者HCV RNA及抗-HCV(+)，诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》相关标准[4]，肝衰竭诊断符合《肝衰竭诊疗指南》相关标准[5]。纳入的患者终末期肝病模型(MELD)评分>20分，Child-Pugh改良分级为C级(10～15分)；患者及其家属能积极配合检查和治疗，并签署知情同意书。排除其他病毒肝炎(甲型、丙型、戊型)者，酒精性肝炎者，肝豆状核变性、寄生虫性、药物性肝损伤者，自身免疫性肝炎者，恶性肿瘤者，严重心、肾功能障碍者，妊娠及哺乳期妇女，消化道出血、肝肾综合征、严重感染者。将60例纳入研究的患者随机分为2组：观察组30例，男19例，女11例；年龄37～68(42.5±7.3)岁。对照组30例，男20例，女10例；年龄36～70(43.2±7.5)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均给予常规西医治疗，包括抗病毒(恩替卡韦分散片口服，0.5 mg/d)、营养支持(血浆白蛋白)、人工肝支持(血浆置换，每次置换新鲜血浆2 000 mL，1次/周)， 同时给予抗生素预防感染、纠正水电解质及酸碱平衡、限制钠摄入等治疗。对照组在常规治疗基础上给予复方甘草酸苷注射液 (日本米诺发源制药株式会社，国药准字J20130071)100 mL静滴，1次/d；观察组在对照组治疗基础上给予银杏叶提取物注射液 (悦康药业集团有限公司，国药准字H20070226)70 mg加入生理盐水100 mL中静滴，2次/d。2组疗程均为2个月。

1.3观察指标①治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准[6]对恶心呕吐、腹胀、腹水、黄疸、乏力、食欲减退、尿少进行量化评分，按照无、轻、中、重的不同严重程度记录为0，1，2，3分。②观察2组治疗前后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、谷氨酰转肽酶(GGT)]、营养学指标[前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)]、凝血功能指标[血小板计数(Plt)、凝血酶原活动度(PTA)]变化情况。③记录2组治疗前后MELD评分、Child-Pugh改良分级评分，其中MELD评分可评价各类肝病、肝硬化、肝衰竭等患者病情严重程度以及预后转归情况，其总分为6～40分，评分越高提示病情越严重，患者预后越差[7]。Child-Pugh改良分级评价各类肝病患者肝功能状态，评分越高提示患者肝功能状态越差[3，8]。④检测2组治疗前后血浆NF-κB、TNF-α、LPS、LXA4水平。⑤记录2组临床结局。

2　结　　果

2.12组治疗前后临床症状体征积分比较2组治疗后恶心呕吐、腹胀、腹水、黄疸、乏力、食欲减退、尿少积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组上述积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后临床症状体征积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后肝功能、营养状态、凝血指标比较2组治疗后TBil、AST、ALT、GGT均明显降低(P均<0.05)，ALB、PA、Plt、PTA均明显升高(P均<0.05)，且观察组的改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后MELD评分、Child-Pugh改良分级评分比较2组治疗后的MELD评分、Child-Pugh改良分级评分均显著降低(P均<0.05)，观察组上述评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后肝功能、营养状态、凝血指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表3　2组治疗前后MELD评分、Child-Pugh改良分级评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后血浆NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS水平的比较2组治疗后血浆NF-κB、TNF-α、LPS水平均显著降低(P均<0.05)，LXA4水平均显著升高(P均<0.05)，观察组上述指标的改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组不良结局比较观察组不良结局发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

3　讨　　论

HBV感染是引起肝功能衰竭的重要原因，亦是引起肝疾病患者死亡的最重要原因之一。HBV-ACLF作为一种严重肝病综合征，可表现为多种病理生理学异常：①由于肝功能障碍，肝细胞膜损害，各类血清酶学如AST、ALT、GGT水平显著增高，肝脏分解代谢功能严重降低，可诱发肝性脑病、肝肾综合征、多器官功能衰竭等多种并发症[1，8]。②肝细胞合成蛋白功能降低，引起ALB、PA合成不足，加之患者营养物质摄入不足，可引起营养不良、能量代谢异常。营养不良易引发感染。③肝功能衰竭后，肝细胞合成各类凝血因子的功能受损，因此凝血功能障碍，患者Plt、PTA降低，可引起消化道出血等并发症[9]。HBV-ACLF的发生和发展与炎性反应和内毒素血症密切相关，肝脏作为一种解毒、清除病原菌、内毒素的重要脏器，乙型肝炎病毒感染后可诱导肠道内毒素移位入血，进入门静脉的内毒素能够诱发各类炎性因子释放，干扰肝细胞代谢，还能够引起微循环障碍，最终引起肝功能损伤和衰竭[10]。NF-κB不仅是炎症反应的调节中枢，还是反映肝细胞增殖的蛋白质，NF-κB作为多种信号转导途径的中心环节，其活化后能够介导炎性细胞因子TNF-α的合成释放，引起肝细胞凋亡、变性水肿或坏死[11-12]。LXA4是一种机体内源性脂质介质，亦是一种抗炎因子，能够抑制中性粒细胞、单核巨噬细胞对肝细胞的炎性侵润，还能够下调促炎介质TNF-α、TGF-β1的表达，减轻炎性反应，发挥肝细胞保护功能[13-14]。

表4　2组治疗前后血浆NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表5　2组不良结局比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

复方甘草酸苷注射液是临床常用的保肝护肝药物，该药主要成分为β-甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸，对肝细胞膜具有良好的保护功能。该药能够直接与脂氧合酶、磷脂酶A2相结合，抑制花生四烯酸代谢，从而阻断补体激活而发挥抗炎、保护肝细胞膜的功效[15]。β-甘草酸还能够抑制机体过强的细胞免疫反应，抑制γ干扰素、IL-6、TNF-α的合成，并诱导其凋亡。此外，β-甘草酸还能够促进肝细胞损伤修复，增强肝细胞分裂增殖，抑制病毒复制，起到杀灭病毒的功效[16]。

中医学中并无HBV-ACLF的专有疾病名称，根据其发病特点可将其归属为“鼓胀”“瘟黄”“急黄”“血证”的范畴。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曾记载“脾色必黄，瘀血以行”。现代中医学家认为该病发病主要病机为湿热疫毒之邪损伤血脉，引起气血不畅、瘀血阻滞，最终导致气、血、水壅塞于肝内而发病。银杏叶提取物注射液主要成分包括萜内酯类、黄酮类物质，具有活血化瘀、疏经通络等功效。现代药理学研究显示，该药能够扩张血管，调节凝血功能，具有抗炎，改善微循环，增加心、肝、肾等重要脏器的血液供应，保护细胞膜和线粒体膜完整性等功能。相关研究显示，银杏叶提取物中的黄酮类物质能够显著抑制D-氨基半乳糖/内毒素诱导的小鼠急性肝衰竭TNF-α和FGL2的表达，改善门静脉循环，抑制内毒素，具有显著的肝细胞保护功能[17]。银杏叶提取物还能够通过下调肝缺血再灌注NF-κB p65表达，抑制丙二醛(MDA)合成，清除氧自由基，减轻肝损伤，降低肝酶ALT、AST水平[18]。

本研究结果显示，2组治疗后临床症状体征积分均降低，观察组上述积分均低于对照组；2组治疗后的肝功能、营养、凝血功能指标、MELD评分、Child-Pugh改良分级均显著改善，观察组的改善情况显著优于对照组；2组治疗后血浆NF-κB、TNF-α、LPS水平降低，LXA4水平升高，观察组上述指标改善情况均优于对照组；观察组不良结局发生率明显低于对照组。提示银杏叶提取物联合复方甘草酸苷能够显著改善HBV-ACLF患者的临床症状，促进肝功能、营养和凝血功能的恢复，并减少并发症，其机制可能与调节血浆NF-κB、TNF-α、LXA4和LPS水平有关。