引流对前交叉韧带重建术后早期康复的影响

陈粲一 徐斌 徐洪港 姜少伟 张瀚元

安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科（安徽合肥 230022）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构，关节镜下ACL重建术是关节镜外科中最常见的手术之一。术后引流有利于减轻术肢的疼痛和肿胀，促进运动功能的恢复，缩短住院时间，甚至能降低感染风险[1]，现已广泛应用于骨科手术，而关节镜下前交叉韧带重建术后放置引流并未形成共识[2]。为探讨引流对关节镜下前交叉韧带重建术后患者恢复的影响，本研究选择在我科行关节镜下前交叉韧带重建术治疗的73例患者，通过分组比较，观察术后放置引流对患者早期康复的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2016年5月～2017年3月我院运动创伤与关节镜外科收治的行ACL单束重建术的73例患者纳入研究。纳入标准：①单侧膝关节损伤，无对侧膝关节损伤；②仅有膝关节前交叉韧带损伤，无其他韧带损伤；③若合并半月板损伤，半月板切除小于1/2；④膝关节软骨损伤程度Outbridge≤II级。排除标准：①膝关节手术史；②膝关节严重创伤史；③膝关节多发韧带损伤；④半月板全切术；⑤膝关节重度骨关节炎。将患者按住院号末位奇偶数分成两组，一组放置引流，另一组未放置引流。所有患者均对试验及治疗知情同意，试验方案经医院伦理委员会批准。如患者在4周内受伤，手术延迟到急性创伤后炎症和肿胀消退，膝关节达到完全活动度。所有患者术前患侧膝关节活动度已达完全角度，股四头肌肌力锻炼至与健侧相同。所有患者术前血常规和止凝血均未见异常。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。详见表1。

表1 引流组与未引流组一般资料比较

1.2 手术方法

所有手术均在我科同一高年资医师的参与和指导下完成。所有患者于全麻下，患肢止血带加压，常规膝前内、外侧标准入路探查，确定前交叉韧带断裂，胫骨结节内侧做切口取出完整半腱肌腱和股薄肌腱，并编织为四股移植肌腱，套入袢钢板预张备用。极度屈膝位，经前内侧低位入路使用股骨定位器定位髁间窝外侧壁、原ACL足印中心、约2点方向，打入克氏针至股骨外髁皮肤外，使用φ4.5 mm空心钻钻穿骨皮质，股骨隧道总长度35～45 mm，预定骨道内肌腱长度，并使用钻头制备股骨粗隧道。再用ACL胫骨定位器定位于ACL下止点中心后内约2 mm处，关节面下4 cm与平台面成50°、矢状面20°，打入克氏针，并以此为引导，使用钻头制备胫骨隧道。在穿线器辅助下将肌腱移植物经胫骨隧道拉入至股骨隧道内，确认位置后翻转袢钢板，完成肌腱的股骨端固定，屈膝30°收紧肌腱尾端，在胫骨隧道内挤入可吸收螺钉固定胫骨端。放置引流管[3]：引流组患者均在关节镜视野下，于患肢髌外上入路用刀片刺穿皮肤肌肉直达关节腔内，再使用髓核钳将引流管夹入关节腔内，直至髌上囊内侧，再于皮肤固定引流管，并外接引流袋，见图1。未引流组患者均不放置引流管。缝合所有手术切口，所有患者胫骨结节取腱区均未放置引流。所有患者都在一次止血带加压下完成手术，并使用弹力绷带加压包扎[4]（从患肢胫骨结节下缘15 cm加压包扎至髌骨上缘15 cm），膝关节卡盘支具0度完全伸直位固定。引流组患者术后引流无夹闭，通畅引流，并于术后48 h拔出引流管。术后24 h内使用氟比洛芬酯100 mg静滴镇痛，24 h后不予以相关止疼药物。两组患者于手术后均未行关节腔穿刺等膝关节有创操作。

图1 前交叉韧带术后放置引流

术后康复锻炼方案（所有康复锻炼均于术后第1天开始）：①踝泵运动：放松踝关节，踝关节先背伸至最大角度再跖屈至最大角度，最后以踝关节为中心，脚趾做360度环绕。每次练习5分钟为1组，每天练习8组。②股四头肌等长收缩运动：膝关节保持伸直，踝关节保持背伸，收缩股四头肌10秒，再放松10秒为一次动作。每组练习10个动作，每天8组。③直腿抬高运动：患肢在膝关节卡盘支具伸直位固定保护下，于术后第1天即行直腿抬高运动。膝关节保持伸直，踝关节保持背伸，使股四头肌收紧，缓慢抬起整个下肢15 cm并保持10秒，再以同样姿势缓慢放下为1次。每组练习10次，每天10组。

1.3 数据采集

大腿周径于髌骨上缘上5 cm测取，小腿周径于胫骨结节下5 cm测取[5]。分别由同一医生于术前，术后第2、第5天测量大小腿周径。由同一医生于术后第2、第5天对患者进行VAS疼痛评分。所有患者于术前、术后第2天、第5天采集静脉血标本送检，查C反应蛋白（CRP）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学分析，两组患者大腿周径差值、小腿周径差值、VAS评分、CRP用±s表示，组间差异比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

引流组患者均于术后48 h拔出引流管，引流量平均值为156.7 ml（50～320 ml），术后引流通畅，无并发症发生。所有患者均于术后第6天出院。引流组术后第2、第5天大腿周径与术前差值均小于未引流组（P＜0.01，表2）。引流组术后第2、第5天小腿周径与术前差值均小于未引流组（P＜0.05，表2）。引流组术后第2、第5天VAS值均小于未引流组（P＜0.01，表3）。引流组术后第2、第5天CRP值均小于未引流组（P＜0.01，表4）。两组患者术后均未出现下肢深静脉血栓、伤口感染不愈合等并发症。

表2 两组大、小腿周径差值比较（cm）

表3 两组术后VAS评分比较

表4 两组术后CRP比较

3 讨论

尽管目前关于关节镜下ACL重建短期和长期效果的研究较多[6]，但对其术后引流的放置暂无统一标准。常见的骨科手术如关节置换手术、关节重建手术、骨折切开复位内固定手术和脊柱手术等均常规使用引流[7]。引流的目的是引流出手术切口中残留液体，避免局部淤积而引起切口肿胀、感染，并可及时观察切口部位渗出量，常需由手术部位放置引流管充分引流。然而，引流管的放置增加了手术部位与外界接触的机会，易导致相关性感染的发生[8]。因此，目前对于ACL重建术后是否放置引流存在争议。一方面，积极引流渗血渗液，可降低关节内粘连和关节僵硬的风险；另一方面，引流又有可能会增加感染的风险或造成膝关节移植物和关节面的损伤。

一项来自Cochrane图书馆纳入36项研究包含5464名参与者和5697例手术伤口的系统评价表明，引流组和未引流组在伤口感染、血肿、开裂、再手术的发生率方面差异无统计学意义[9]。因此，骨科术后是否放置引流需结合患者的临床情况做出相应的处理。在Karahan等[5]的临床试验中，分别对2组ACL重建患者放置引流与未放置引流进行对比分析，结果发现ACL术后放置引流能给患者带来更好的活动、舒适度及更少的痛苦。Tatari等[10]的研究表明，对于半月板成形、软骨消融、滑膜清理的患者不需放置引流，但对于交叉韧带重建、软骨钻孔、半月板全切等关节镜操作时间较长的手术术后放置引流很有必要。而在Clifon等[11]进行的一项关节ACL术后引流的Meta分析中，并没有直接依据支持ACL术后常规放置引流，需要进行更多的研究以及更长时间的随访，才能作出关于ACL术后常规放置引流的明确结论。有研究者认为ACL术后不应放置引流，因为去除引流管时会给病人带来不适，且引流的放置会增加术后感染的风险[12]。

本研究结果显示，引流组术后第2、第5天大腿周径与术前差值均小于未引流组（P＜0.01），小腿周径与术前差值也均小于未引流组（P＜0.05）。这说明术后放置引流可有效减轻术肢肿胀。肌肉组织的渗血是血肿形成的重要来源，特别是手术难免会损伤筋膜层和肌肉层的结构，导致筋膜和肌肉的完整性和密闭功能被破坏，从而使得血肿向四周渗出。术中股薄肌和半腱肌的剥离、钻头打穿股骨和胫骨的皮质等都会导致出血，淤血聚集在大腿远端，最后由于重力和活动的作用汇聚于小腿处。术肢的水肿和淤血可能持续数周，是ACL重建术后患者不适的主要原因，影响术后康复。本研究引流组的肿胀程度较未引流组轻，术后第2、第5天VAS值均低于未引流组（P＜0.01），说明引流有效减轻了术后疼痛。水肿会导致ACL重建术后康复延迟。尽管国内外暂缺乏大量的研究支持，但Bohy等[13]的研究显示，ACL重建术后患者会因为严重的腿部水肿需进一步行住院治疗。引流组术后第2、第5天CRP值均小于未引流组（P＜0.01）。CRP是在组织感染和损伤时血浆浓度快速、急剧升高的主要急性期蛋白，被认为是炎症标记物[14]。引流组患者CRP低于未引流组，ACL术后放置引流，可以充分引流关节内积血，并减轻局部炎症反应，从而促进患者早期康复。

本研究不足之处：样本量有限，有待进一步大规模、长期的临床研究；其次，测量分析的项目较少，更多体征、化验项目能增加试验的准确性；其次，测量指标多为短期指标，缺乏长期随访的结局指标；最后，本试验分组并未明确区分陈旧性ACL损伤和急性ACL损伤患者，可能会带来一定误差。

综上所述，本研究结果显示，关节镜下前交叉韧带重建术后早期放置引流能有效改善术后肢体肿胀，缓解术后疼痛，减轻炎症反应，促进肢体功能的恢复。