内镜下黏膜剥离术与常规手术治疗早期胃癌 近远期疗效比较

吴世泉 周江文⋆ 许宝才

既往临床多采取胃癌根治术等外科手术干预早期胃癌，术后5年存活率＞90%［1］，但其存在手术创伤大，术后恢复较慢，不利于患者生存质量提高。近年来内镜技术在早期胃癌诊治中发挥重要作用，包括内镜黏膜切除术（EMR）与内镜下黏膜剥离术（ESD），后者以前者为依据发展而成，且对前者适应证不断扩大，提高早期胃癌一次性完整切除率，降低其复发率，同时相比常规外科手术具有微创、术后恢复快、住院费用少等特点［2］。本文比较ESD与常规外科手术治疗早期胃癌的近远期疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年12月本院早期胃癌患者85例，其中男50例，女35例；平均年龄（57.68±4.21）岁。纳入标准：（1）符合相关诊断标准［3］，术前胃镜、术后病理学检查证实为早期胃癌。（2）肿瘤直径＜30mm，无溃疡糜烂发生。（3）年龄＞18岁，＜80岁。（4）临床及随访资料完整。排除标准：（1）肝、肾、心、肺严重异常。（2）合并其他恶性肿瘤、表面溃疡糜烂、淋巴结转移。（3）凝血机制异常。（4）拒绝相关治疗。根据不同术式将患者分为观察组43例与对照组42例，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性（见表 1）。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 观察组采取内镜下黏膜剥离术（见图1）：（1）术前借助内镜等相关检查掌握病灶直径、浸润深度等情况，通过美蓝染色显示病变部位，距离病灶边缘0.5mm处行电凝标记。（2）于标记点附近行黏膜下多点混合液（含有甘油、果糖、靛胭脂、肾上腺素及氯化钠溶液）注射，各点注射剂量2ml左右，由边缘往中央注射，以病灶明显隆起为宜。（3）顺着标记点外缘经由IT刀或Hook刀将黏膜切开，彻底显露病灶。（4）通过IT刀等对病灶组织黏膜下层剥离，此过程中可借助混合液注射便于病灶剥离。（5）黏膜完整剥离后通过氩离子固化处理、止血钳等方式处理创面，必要时行钛夹血管夹闭止血。（6）甲醛固定病变组织，及时行病理学检查。（7）术后接受预防感染、补液等常规干预，嘱患者排气后进食。对照组行常规开腹根治性切除手术，全身麻醉后，从腹直肌旁行切口，顺着横结肠对大网膜游离，随后将患者大部胃组织切除，患者消化道重建后于腹腔内留置引流管。术后预防感染、补液等常规治疗，嘱患者排气后进食。

图1 内镜下黏膜剥离术

1.3 观察指标 观察两组患者平均手术时间、术中出血量、抗菌药物使用时间、住院时间、住院费用及术后并发症（出血、穿孔、感染）情况；所有患者术后1、3、6、12个月及之后每年定期行胃镜复查，必要时组织病理学或超声内镜检查，观察患者创面愈合、病灶残留、复发等情况。评价组织学疗效：整块切除：一次性完整切除病灶；完全治愈性切除：切缘、基底不存在癌细胞浸润现象；可能治愈性切除：切缘和（或）基底可能有癌细胞浸润；非组织治愈性切除：非完全治愈性切除及可能治愈性切除；肿瘤残留：术后6个月内切除部位显示肿瘤组织；肿瘤复发：术后＞6个月切除部位发现肿瘤组织。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料以%表示，用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组平均手术时间（66.32±16.79）min，术中出血量平均（133.36±60.47）ml；对照组平均手术时间（142.85±34.42）min，术中出血量平均（191.38±98.35）ml，两组平均手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后并发症情况 见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

2.3 卫生经济学指标 见表3。

表3 两组卫生经济学指标比较（x±s）

2.4 整块切除、治愈性切除情况 两组整块切除率、治愈性切除率比较差异无统计学意义（P＞0.05） 见表4。

表4 两组整块切除、治愈性切除率比较［n（%）］

2.5 随访情况 随访12～36个月，平均24个月，均无肿瘤残留，1年内均无肿瘤复发发生。观察组随访2年局部复发2例，对照组局部复发1例。两组局部复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

国际胃癌协会认为ESD是早期（T1期）胃癌治疗标准术式［4］，其是在内镜黏膜切除术基础上发展而成，克服切除术局限性，不断扩大EMR适应证，对病灶切除直径、形态能精确控制，以提高一次性完全剥除率，对术后病理诊断有重要作用［5-6］。但临床实际中ESD治疗难度大，同时ESD可能出现出血、穿孔等并发症［7］。白顺滟等［8］研究发现相比EMR治疗，ESD治疗早期胃癌整块切除率、治愈性切除率均显著提高，局部复发率显著降低。李士杰等［9］认为ESD治疗早期胃癌安全有效，其常见并发症为出血、穿孔，同时发现ESD治疗非治愈性切除与合并溃疡、肿瘤浸润至黏膜下层有关。本资料将合并表面溃疡糜烂患者排除在外。

本资料结果显示相比常规开腹根治性切除手术，ESD治疗早期胃癌具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少等特点，与彭志华［10］研究结果相符。本资料中ESD治疗中借助IT刀或Hook刀切开黏膜以充分显露病灶，且通过混合液注射促病灶剥离，同时术中根据情况选择合适方式处理创面，进而减少出血、穿孔等并发症，缩短操作时间。整块切除、治愈性切除率被认为是评价内镜黏膜下剥离术效果的关键指标。相关报道［11］ESD术后整块切除率、治愈性切除率分别为97.20%、85.40%。本资料结果显示，ESD治疗早期胃癌整块切除率为93.02%，治愈性切除率86.05%，与徐杲等［12］结果类似，且与常规开腹根治性切除手术效果相当。同时ESD与常规开腹根治性切除手术1年、2年复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这是因为根治性切除术最大限度切除病灶可有效避免或减少病灶残留、局部复发，而ESD能一次性切除大范围病灶，尽可能排除淋巴结转移，进而减少肿瘤残留及复发［13］。