留置尿管时机与全身麻醉苏醒期相关膀胱不适分析

章敏

妇科手术前须常规导尿，导尿时机通常为术前1～2h病房留置尿管、麻醉前导尿、麻醉后导尿。留置导尿管时间越长，尿路感染的风险就越大［2］。因此常规导尿法已逐渐被手术室内导尿所取代。而关于全身麻醉前后留置导尿管的时机选择上，由于麻醉苏醒期患者出现尿急、迫切要求排尿、耻骨弓上区胀痛、尿道口溢尿等类似膀胱激惹症状，主要由M受体介导的膀胱不自主收缩引起，临床上称为留置导尿相关膀胱不适（CRBD）［1］而存在不同意见。本文探讨全身麻醉下妇科手术术前留置尿管的时机与术后膀胱不适反应的相关性。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至12月全身麻醉下腹式妇科手术患者200例，患者均意识清晰，无泌尿系统疾病，无精神病史和神经系统疾病，能够配合医护人员，无肝、肾功能异常，术后均不使用自控镇痛泵。排除标准：术前因肿瘤压迫等原因有膀胱刺激症状者、手术时间≥3h者、术中损伤泌尿系统者。经知情同意后，按照住院号单双号随机分为观察组100例及对照组100例。对照组：年龄23～56岁，平均年龄（42.3±2.6）岁。子宫肌瘤52例、卵巢囊肿30例、输卵管妊娠18例。手术时间52～104min，平均（60.3±2.6）min。观察组：年龄21～54岁，平均年龄（43.5±3.7）岁。子宫肌瘤48例、卵巢囊肿26例、输卵管妊娠26例。手术时间（48～122）min，平均（58.3±4.5）min。两组患者年龄、病种、手术时间等比较，差异无统计学意义。本项目经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 手术前ld访视患者，了解患者的全身情况，告知患者留置导尿的必要性，并做好相关的心理护理。所有患者均使用一次性导尿包14号导尿管。观察组采取全身麻醉诱导10min后留置导尿管，对照组采用全身麻醉前5～10min清醒时留置导尿，向患者讲解导尿的重要性并做好心理安慰。观察两组患者在拔管后15～40min麻醉苏醒期［3］留置尿管相关膀胱不适的发生情况。

1.3 评价标准 由2名专职麻醉复苏护士分别在患者气管导管拔除后15min及40min对患者CRBD症状的严重程度进行评估并记录。评定标准为［1］：0级：完全无不适；Ⅰ级：轻微不适，但能忍受；Ⅱ级：中度不适，有尿急尿痛、下腹憋胀感、难以忍受；Ⅲ级：严重不适极度不能忍受，有明显的下腹憋胀，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有烦躁不安、心率增快、血压增高等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件。单组有序计数资料采用非参数秩和检验。

2 结果

两组患者麻醉复苏期留置尿管相关膀胱不适发生情况比较 见表1。

表1 两组患者麻醉复苏期留置尿管相关膀胱不适反应发生情况比较

3 讨论

对于全身麻醉前后留置导尿的选择上，目前有两种研究结果。一种认为［4］：由于尿道有丰富神经支配，导尿时患者均有不同程度的不适和疼痛感。为缓解疼痛，体现“以患者为中心”的服务宗旨，全身麻醉下手术患者应该在麻醉维持期行导尿术。利用全身麻醉药物的作用，使人体产生意识消失的麻醉状态，此时操作可以避免患者的紧张、恐惧、焦虑和疼痛的刺激。另一种认为全身麻醉后留置尿管术后麻醉苏醒期出现膀胱不舒适感发生率为55%［5］，占麻醉后躁动常见原因的33.77%［6］，故不支持麻醉后置管。分析其原因认为清醒状态下接受导尿术，虽有暂时的疼痛和不适感，大脑皮层对这一过程有着短暂的记忆，提高了患者对尿管刺激的耐受性，减轻和减少全身麻醉苏醒期躁动。而麻醉后插管患者大脑皮层对留置导尿过程毫无记忆，这也导致了患者苏醒后拒绝尿管存在，甚至烦躁不安，撕拉尿管，导致拔管，直至完全清醒后还需尿管重新插入［7-8］。

本资料结果显示，全身麻醉前留置导尿管并不会增加留置尿管相关膀胱不适的发生，与胡玲玲等［9］研究相一致。作者认为全身麻醉下妇科手术术前导尿应该选择麻醉后置管。尿道有丰富的神经支配，副交感和交感神经分布于整个尿道，感觉交感神经纤维传递痛觉、触觉及温度觉。在常规状态下为清醒的患者导尿，除插管过程中的疼痛和不适外，还表现出膀胱痉挛和耻骨上区，膀胱三角区由于尿管的刺激而引起尿道口疼痛，这种刺激和疼痛能引起患者强烈的应激反应，再加之患者精神紧张，对导尿存在害羞，恐惧、怕痛和焦虑心理，从而引起心交感神经兴奋，最终导致血流动力学改变，如心率加快，血压升高等［10］。全身麻醉状态下，患者的中枢神经受到抑制，意识消失，镇痛完善，肌肉松弛，尿道阻力相对减少，神经反射迟钝。由于没有精神紧张及疼痛等因素的刺激，尿管置入顺利，无明显血液动力学改变，从而减少手术风险，提高手术成功率。全身麻醉状态下导尿可减轻患者的不适感，消除患者面对导尿时普遍的尴尬和恐惧心态，减少对尿道的损伤及留置导尿管所带来的不适感，同时减少患者由于体位的变动牵拉尿管而引起的不适和疼痛，缩短患者忍耐导尿管刺激带来的不适等待手术的时间，减轻患者术前的心理负担，提高舒适度。也避免患者体位变动时不慎牵拉引起的尿管连接处脱落或尿袋高于膀胱区所致的逆行感染，降低泌尿系感染几率。且麻醉下留置导尿并不会增加因膀胱不适而导致的麻醉复苏期烦躁不安的发生。