FOCUS-PDCA模式在血液透析中无症状低血糖管理的应用

尤惠曼 张兰珍 杨午红 何园园

近年来，血液透析技术已成为大部分终末期肾病患者的主要治疗手段，但由于透析的复杂性及疾病本身的代谢异常，易出现各种各样的并发症，其中以无症状低血糖最为凶险。故在透析过程中预防和及时识别低血糖就显得十分重要。FOCUS-PDCA是美国医院组织提出的一种持续质量改进模式，是PDCA循环的进一步延伸，主要包括发现（Find）、组织（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、选择、计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和执行（Act）9 个步骤，目前在国内外被广泛应用。作者应用FOCUS-PDCA模式管理血液透析中无症状低血糖患者，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至12月本院血液透析患者130例，2016年1月至6月的患者65例为对照组，2016年7月至12月的患者65例为观察组。纳入标准：（1）透析3次/周，4h/次，透析龄≥6个月，且病情稳定。（2）自愿参加，主动配合。（3）精神正常，神志清楚。排除标准：（1）严重疾病合并感染者。（2）各种原因无法坚持4h透析时间。两组患者一般情况，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

1.2 方法 两组患者均使用瑞典金宝AK95S血液透析机及德国金宝polyflux 14L透析器，透析膜面积1.4m2，采用碳酸氢盐无糖透析液，血流量为230～300ml/min，透析液流量为500ml/min。（1）观察组：FOCUS实施方法：发现问题：在血液透析过程中时有发生无症状低血糖，常因发现处理不及时导致患者发生抽搐昏迷等意外事件。组织：组建持续质量改进团队，成员由肾内科医生，肾内科护士，血透室护士和营养师组成。组长1人，负责协调工作和具体工作落实。澄清：明确现行护理措施，即对对照组的护理干预措施。理解：进行原因分析，患者透析中发生无症状低血糖的原因主要以下几点：①护理人员对无症状低血糖的相关知识掌握不够。②护理人员对患者透析中饮食及日常饮食关注不够。③透析过程中无统一规范监测血糖的时间。④患者对无症状低血糖的认知不足。⑤医护人员对于糖尿病肾病患者胰岛素合理使用的个体化指导不够。选择：质量控制小组召开全体会议，通过原因分析，选择适合科室开展的改进方案：加强医护人员针对无症状低血糖的培训；加强患者对无症状低血糖的认知；加强透析过程中的饮食指导及日常饮食指导；统一规范透析中血糖监测的时间；对于糖尿病肾病患者制定个体化胰岛素注射方案等。PDCA实施方法：计划：应用FOCUS-PDCA模式进行透析患者透析中无症状低血糖的干预管理，收集观察组和对照组血液透析中无症状低血糖的发生情况，以降低透析中无症状低血糖发生率为目标，验证FOCUS-PDCA模式应用于血液透析患者无症状低血糖管理的有效性。实施：①加强护理人员的培训：每2周举行业务学习，学习无症状低血糖的相关理论知识。通过个案讨论、典型案例分析，有奖问答等形式调动护士对学习的积极性。定期进行理论考核和情景模拟考核，用以检验培训效果。②提高患者对无症状低血糖的认知：向患者及其家属讲解无症状低血糖的相关知识和预防方法，告知患者低血糖的症状不是一成不变的，特别要警惕无症状低血糖。③统一规范透析中血糖监测的时间：目前在血液透析的护理过程中，尚无要求对透析患者进行定时血糖监测。而频繁的血糖监测是发现低血糖的主要措施［1］，尤其对于无症状低血糖更具有重要意义。观察组采用定时血糖监测法，分别于透析0h、1h、2h、3h、4h进血糖监测。每次用普通干燥注射器（2ml容量）从血液透析管泵前的红色取样口采血约0.1ml，进行血糖检测。血糖仪采用美国强生牌便携式血糖仪，每个月进行比对校准，以便血糖仪正常运行。有报道显示透析期间患者血糖浓度控制在 6.1～7.0 mmol/L 范围之内可有效预防低血糖。故若测得血糖值［2］＜6.1mmol/L立即予干预措施，让患者进食糖果点心，不能进食者予50%葡萄糖静脉注射，剂量视血糖值而定。若测得血糖值≤3.9mmol/L立即予低血糖处理，15min后复测血糖值。透析过程中随时询问观察患者是否出现低血糖症状，有出现低血糖症状，如出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，立即予血糖监测，并协助医师予相应的处理。④个体化的胰岛素注射方案和降糖药物的指导：医师对每位糖尿病肾病患者制定个体化的胰岛素注射方案。让患者记录自己的血糖波动情况和饮食情况，医师根据患者的记录及对透析的耐受性调整胰岛素种类和剂量。尤其是透析日胰岛素的注射剂量如需减停要下达具体医嘱，让患者有据可循。护士要辅助医师指导患者应用降糖药物，嘱切不可盲目增减降糖药从而导致不良后果。⑤加强患者饮食指导：向患者强调进食在血液透析过程中的重要性。透析患者在透析的4h过程中，约丢失的葡萄糖为 20～30g［3］。透析 2～3h 是发生低血糖的高峰期［4］。由营养师为患者配备相当含糖量的食物，如一杯牛奶200ml（含糖量15g）+面包一个（含糖量20g）供患者在透析至2h时食用，可在一定程度上预防低血糖的发生。并让患者随身自备应急食物如糖果点心等含糖食物。⑥对于无症状低血糖高危人群应严密加强观察和宣教。禁食患者因长时间空腹而能量不足；老年患者随着病程的延长及胰岛功能的缺陷，存在更明显的血糖反向调节障碍和β受体兴奋性下降［5］；而糖尿病肾病患者存在交感神经肾上腺反应缺陷等［6］，因此应警惕无症状低血糖。故应加强巡视，1次/15min，检查患者身上有无出汗等现象，出现任何低血糖嫌疑立即予血糖监测，及时予以干预处理。检查：组长定期考核护士对无症状低血糖的掌握情况，检查血糖监测的落实情况及对患者的宣教情况。营养师定期检查患者食谱的合理性。医师定期检查医嘱的开具情况及实施情况。处理：实施干预后，比较两组无症状低血糖的发生情况及透析0h、1h、2h、3h、4h血糖值情况。且在FOCUS-PDCA模式实施过程中总结经验和发现不足，提出整改措施，进入新的持续质量改进循环。（2）对照组：按常规护理流程，上机前评估患者的出血情况，饮食情况、增重情况及有无不适，糖尿病肾病患者透析前胰岛素遵医嘱按常规量注射，透析中密切观察患者病情变化，若出现低血糖症状，立即予血糖监测并通知医师，若血糖≤3.9mmol/L，遵医嘱静脉注射50%葡萄糖注射液40～60ml，并协助相关处理。15min后复测血糖。透析过程中患者自备方糖、巧克力、面包、牛奶等含糖食物。

1.3 评价指标 比较两组无症状低血糖的发生情况及透析0h、1h、2h、3h、4h血糖情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料用百分数表示，采用卡方检验或Fisher's确切检验；组间不同时间点数据分析采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析中无症状低血糖的发生率比较 见表2。

表2 两组患者透析中无症状低血糖发生率比较（n）

2.2 两组患者透析中不同时间点血糖水平比较 观察组患者透析0h、1h、2h、3h、4h血糖水平均高于对照组，差异有统计意义（F=9.867，P=0.002）。见表3。

表3 两组患者不同时间点血糖水平比较（x±s）

3 讨论

血液透析患者发生低血糖原因较多，如营养不良、无糖透析液的使用、胰岛素蓄积、透析中小分子葡萄糖被清除而胰岛素不被清除等。如果血糖下降迅速则交感神经兴奋症状突出，表现出饥饿感、心悸、大汗、震颤等症状从而症状性低血糖被诊断；血糖下降慢者则交感神经症状不典型或迅速出现中枢神经受抑制，表现出无低血糖症状或迅速出现抽搐、嗜睡、昏迷等神经症状，甚至死亡。透析时发生的低血糖常是无症状低血糖，尤其是糖尿病肾病及老年肾衰竭患者更易发生。目前，低血糖对各脏器的危害已经被公认，然而无症状低血糖的隐匿性，临床上无法及时识别实施干预，当出现血糖降低，心、脑、肾等脏器已经出现损害而不被发现得不到治疗的情况下，随着时间的延长，就会出现各脏器不可逆的损害［7］。有时无症状低血糖的不典型症状常被误认为是过度超滤所致，通常会通过减慢血流量，降低超滤，补充生理盐水等方法处理，从而导致容量负荷增加使血糖进一步稀释，造成不可逆脑功能损害甚至死亡，引发严重医疗事件。

以往预防低血糖的措施只关注到症状性低血糖，未对无症状低血糖引起重视，FOCUS-PDCA模式全面分析透析中无症状低血糖发生的原因，有计划有目的给出解决方案，严格实施并做出有效的评价。从对医护人员的培训、患者的宣教、给予患者科学的膳食指导，到糖尿病肾病患者个体化的胰岛素注射方案，透析中定时监测血糖，提前给予干预措施，关注患者透析中饮食等措施均能降低透析中无症状低血糖的发生率。且在FOCUSPDCA模式的管理下，观察组各时段的血糖值水平均高于对照组，差异有统计学意义。对照组患者自透析开始至透析结束血糖值呈明显下降趋势，但观察组患者在透析2h至透析结束血糖值下降幅度并不大，表明FOCUSPDCA模式管理的合理性和有效性。