急诊手术治疗肝癌破裂患者生存期研究

常曦东，黄俊，何文涛

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）自发破裂出血是肝癌严重的并发症之一[1]，极易导致休克、肝衰竭、癌细胞种植性转移[2]等。我国的发病率约为12%～14%[3]。急诊止血治疗和后续肿瘤治疗是HCC破裂出血的两个治疗阶段。本研究回顾性分析了我院收治的136例HCC破裂出血患者的临床资料，以探讨延长患者生存期的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月～2014年7月我院诊治的原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）破裂出血患者136例，男性84例，女性52例；年龄49～74岁，平均年龄为（63.2±10.8）岁。诊断依据：突发腹痛并逐渐加重，伴随腹膜炎体征，部分患者出现恶心、呕吐或休克症状；影像学检查和结合腹腔穿刺结果诊断为PLC破裂出血。其中Child A级50例，Child B级37例，Child C级49例。所有患者及其家属签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对患者一般情况较好、出血量不大、肝功能ChildA级或B级、无其他脏器功能障碍、影像学检查未发现转移灶和肿瘤仅在肝脏一叶者，采取手术治疗，即采用第一肝门阻断法，对肝左叶肿瘤行规则性切除，对肝右叶肿瘤采用不规则性切除，尽可能根治性切除肿瘤组织；对出血量较大、肝功能Child C级、行肝叶切除困难、无门静脉栓塞和无血肌酐水平升高者，行TACE治疗，局部麻醉下，行经股动脉穿刺，插入5FRH导管，进入肝动脉在DSA下造影，确定肿瘤破裂出血的部位。将导管插入出血血管，灌注5-氟尿嘧啶（5-FU）和奥沙利铂，再用超液化碘化油或明胶海绵颗粒栓塞止血。

1.3 检测与检查 使用螺旋CT（LightSpeed VCT64 MSCT，美国GE公司）进行肝脏扫描；使用弹枪式活检穿刺针（16G，美国COOK公司）进行肝穿刺活检取样；使用全自动生化分析仪（ADVIA 2400，德国西门子公司）检测血生化指标；使用大平板造影机（Allura Xper FD20，荷兰飞利浦公司）进行血管造影。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用卡方检验，采用Kaplan-Meier分析两组患者生存状况，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血成功率情况 在75例接受急诊手术治疗的患者中，73例（97.4%）止血成功，另2例在行肝动脉结扎止血后再次出血，患者死亡；在61例接受TACE治疗的患者中，54例（88.5%）止血成功，4例患者在行TACE后未能成功止血，死于失血性休克，3例患者术后成功止血,但死于肝功能衰竭。

2.2 两组生存时间比较 急诊肝叶切除术治疗患者中位生存时间为12.9±3.2个月,而TACE组为 5.8±2.1个月（P＜0.01）；在术后1年随访，TACE组病死率显著高于急诊肝叶切除术组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组死亡原因 [n(%)]比较

3 讨论

PLC破裂出血可能与以下因素有关：①肿瘤自身生长过速，导致表面破裂[5]；②肿瘤生长挤压，导致正常肝组织表面破裂[6]；③肿瘤癌栓阻塞肝静脉，导致静脉破裂出血；④肿瘤小静脉破裂，导致出血等[7]。PLC破裂出血的诊断并不困难[8]。肿瘤破裂出血通常伴随腹痛、休克、腹部移动性浊音阳性等临床特征，通过询问病史、查体、AFP检测、腹部增强CT和腹腔穿刺等可有效诊断[9，10]。近年来的研究表明，原发性肝癌破裂出血患者与未破裂出血患者有相似的生存率，在接受手术切除后，肿瘤破裂出血患者仍有较好的预后[11]。

对于PLC破裂出血的治疗应遵循先急诊止血，经评估后再确定是否接受Ⅱ期手术切除或姑息治疗。在急性期，手术切除、TACE和内科止血治疗是临床常用的止血方法。对于短期内出血量较大、肝功能Child C级、存在合并症和一般情况较差的患者宜采用TACE止血，以降低并发症和病死率，而对于肝功能为Child A/B级、出血量不多、肿块较小未转移患者宜行肝叶切除手术治疗，能获得良好的预后，对于Child C级、门静脉无肿瘤栓塞的患者应进行肝动脉结扎或纱布填塞[12]。

多项研究显示[13，14]，肝叶切除、肝动脉结扎和纱布填塞等急诊手术治疗对肝癌破裂出血的止血成功率为94.4%～100%，TACE止血成功率为92.3%～100%。在本研究中，手术治疗总体止血率高于TACE，与文献报道的结果一致。研究显示，肝癌破裂出血患者在急诊接受手术切除治疗能获得较良好的预后，1 a、3 a、5 a生存率分别为77.6%、51.0%和32.7%。本研究发现急诊肝叶切除术治疗患者中位生存时间为12.9±3.2个月，而TACE组为5.8±2.1个月，说明手术切除对肝癌破裂出血患者的确有更好的预后，与文献报道的未破裂出血的肝癌患者生存期类似。在术后1年随访，TACE组病死率显著高于急诊肝叶切除术组（P＜0.05），常见的死亡原因有失血性休克、肝衰竭、多器官衰竭、肝性脑病、肝肾综合征和腹腔感染等。因此，手术切除治疗肝癌破裂出血患者预后显著优于TACE组，一方面是手术切除组患者肝功能及身体状况比TACE组有显著的优势，另一方面手术切除治疗最大限度地阻止了癌细胞种植性转移与生长。我们认为在患者身体条件允许的情况下，应优先选择手术切除治疗，以提高肝癌破裂出血患者生存率和生活质量。