微创手术再治疗复发性肝胆管结石患者效果分析

袁波，廖锦歧，方永平

肝胆管结石（hepatolithiasis）是胆管结石的一种类型，其发病与胆道感染、胆汁瘀滞、寄生虫病等有关[1]。本病极易复发，具有结石残留率高、结石复发率高和并发症发生率高的“三高”特点，是我国长江以南、沿海一带、西南地区，尤其是广大农村地区的多发病，也常见于东南亚和日本，是具有显著地域分布的疾病[2，3]。由于手术后结石残留率高和复发，往往需要进行再次或多次胆道手术。由于腹腔粘连等原因，开腹手术治疗复发性肝胆管结石患者存在着较大的手术难度和风险[4]。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下肝胆管取石的手术具有手术创伤小、适应范围广、并发症相对少等优点，越来越多的临床医生和患者愿意采用和接受该术式[5]。本研究比较了开腹手术和腹腔镜下手术治疗复发性肝胆管结石患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月～2016年7月我院治疗的复发性肝胆管结石患者81例，男性45例，女性36例；年龄48～63岁，平均年龄为（55.6±4.8）岁。纳入标准[6]：曾因胆道系统结石行胆囊切除、胆总管探查术或肝叶切除术而复发的肝内胆管结石、合并或不合并胆管狭窄或扩张、需切除的受累肝段存在肝脏萎缩、患者心肺功能良好，能够耐受全身麻醉和肝叶切除。排除标准：（1）胆管细胞癌；（2）化脓性胆管炎；（3）肝门胆管狭窄需要成形和胆管空肠吻合术；（4）严重的萎缩肥大复合征和肝门移位，严重的继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压或肝门静脉曲张者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法[7]于术前禁食、禁饮。一组患者采用传统开腹手术行胆管切开取石术治疗，患者取仰卧位，气管插管，全身麻醉，消毒术野，沿右助缘下行约长切口，常规探查腹腔，分离上腹部粘连，显露胆总管，在胆总管前壁行1.5 cm左右的切口，将胆汁吸出，用胆道取石钳伸入到胆总管内，取出所有结石，再用胆道镜探查肝内外胆管。对残留结石，用网篮套取、液电碎石、加压冲洗等取石，待结石取净后放置 T管引流；另一组患者采用腹腔镜下手术进行胆管切开取石治疗，采用4～5孔法操作，入腹后操作与开腹手术基本相同，常规腹腔探查，用胆道取石钳伸入到胆总管中取出结石，将16F保护性鞘管从主操作孔内置入胆总管切口处，将软质胆道镜经鞘管进入胆管，用网篮套取、液电碎石、加压冲洗等取石，放置T管引流。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较腔镜组患者术后均未出现胆漏、肠漏、术后大出血等并发症，切口感染发生率也显著低于开腹组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组术后并发症发生率（%）比较

2.2 两组术后随访情况比较两组患者术后随访，复发性胆管炎、胆管狭窄和结石复发较多见，而腔镜组术后复发性胆管炎和胆管狭窄发生率显著低于开腹组（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后随访资料（%）比较

3 讨论

复发性肝胆管结石病变范围广、病情反复、并发症发生率高，严重影响患者的生命健康和生活质量。对于复发性肝胆管结石，手术方法包括胆管切开取石、肝叶切除、胆肠吻合术等。在采用开腹手术治疗时，由于手术切口大，易发生感染，并发症发生率高，恢复时间长，部分患者需经历多次手术，造成很多患者拒绝接受再次手术而导致继发性胆汁性肝硬化[8-10]。近年来，随着社会的发展和医学技术的进步，微创外科技术得到了快速的发展，微创外科技术用于肝胆管结石治疗具有结石残留少、恢复快、并发症发生率低等优点[11]。

出血是造成腹腔镜手术中转开腹和影响术后预后的主要原因。有研究表明，血小板减少和手术时间长是独立的危险因素，出血过多会使输血率、并发症发生率增加，并影响患者的预后[12]。肝胆管结石患者也可能存在血小板减少，其主要原因是继发性胆汁性肝硬化并发门脉高压症和脾肿大，而肝硬化和血小板减少都会造成术中出血增加。手术时间长与出血多也关系密切[13]。本研究腔镜组患者手术时间短，术中出血量少。肝脏或胆道的急性炎症是胆漏发生的危险因素[14-16]。随着高清摄像设备的应用、超声刀断肝技术的改进和腹腔镜缝合技术的进步，使得腔镜下手术具有优势。在本研究中，腹腔镜术后胆漏发生率明显低于开腹手术。因此，即使对于复发性肝胆管结石患者这种胆漏发生的高危病例，只有技术过硬，选择腹腔镜手术仍不失为较好的治疗方法。另外，术后结石残留容易引起术后胆管阻塞，并发胆管炎。结石的残留率决定了术后远期结石的复发率的高低，因此需要我们在行肝胆管结石术前准确评估患者的病情，尽量减少术中结石的残留，以降低术后结石复发的几率，避免远期再次胆道手术[17-19]。技术与责任心可能对患者的远期预后产生重要的影响，而术中适时进行超声检查可以帮助医生判断结石的清除情况。

综上所述，腹腔镜手术治疗复发性肝胆管结石具有切口小，手术时间短、并发症发生率低、远期预后好等优点，是一种微创、有效、安全的治疗方法，值得临床推广应用。