不同肾脏替代治疗方式在DCD供肾移植中的临床分析＊

丁利民，李新长

(江西省人民医院器官移植科，南昌 330008)

自2015年以来，公民逝世后器官捐献(donation after citizen’s death，DCD) 的供肾已成为当下供肾主要来源，我院于2013年1月-2017年12月我院共实施DCD供肾移植手术143例，术后58例行不同形式的肾脏替代治疗（包括腹膜透析、IHD、CRRT）。移植肾功能延迟恢复 （delayed graft

function，DGF）、急性排斥反应(acute rejection，AR)是肾移植术后严重的并发症，处理不及时常导致移植肾丧失，重者危及生命。不同的肾脏替代治疗对受者移植肾功能恢复的影响不同[1-5]，我院143例DCD供肾移植中32例受者发生DGF，26例受者出现AR，分别运用IHD、CRRT、腹膜透析等肾脏替代治疗，取得了良好的治疗效果，现结合文献总结如下。

1　受者情况与方法

1.1受者一般情况 DCD供肾移植受者143例中受者发生DGF 32例，出现AR 26例，年龄17-59岁，平均年龄（35.6±8.6）岁；均符合ABO血型输血原则，受者淋巴毒波动于3.0%-9.0%，平均（5.4±1.2）%，HLA位点错配1-3个，群体反应性抗体（PRA）均为阴性，其中2例为接受二次肾移植受者。

1.2肾脏替代治疗指征 在静脉给予速尿200mg/d时每天尿量少于1200ml或24h基本无尿且血肌酐恒定在400μmol/L以上。终止透析标准：脱离肾脏替代治疗后血肌酐持续<200μmol/L，24h尿量>1500ml，同时无容量负荷过重（如胸闷、呼吸困难等），无高钾血症等临床表现。

1.3肾脏替代治疗方案 IHD组采用上肢动-静脉内瘘或颈内静脉置管作为血管通路，每次透析2.0-4.0h，隔日治疗1次。CRRT治疗使用费森（Kabi 4008s）血液滤过机，每日治疗1次，每次透析16-20h，置换液前稀释2-4L/h，置换液为Port配方[6]。电解质浓度根据计算机软件监测数据调整，血流量根据置换液量调整为150-250ml/rnin。肾移植前即采用腹膜透析的受者，肾功能恢复期间仍给予腹膜透析，每日均透析（6-8L/d），以等渗腹透液为主，根据水潴留情况适当增加高渗腹透液(1-3L/d)。

1.4数据收集及处理 收集腹膜透析、IHD及CRRT受者肾脏替代治疗前后血尿素氮 (BUN)、血肌酐(Crea)、钾等血浆浓度等实验室数据。分析3组受者一般资料、用药情况及合并其他并发症情况。应用SPSS 18.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多个样本比较采用方差检验，计数资料采用卡方检验，前后比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

DCD供肾移植术后行肾脏替代治疗58例，发生急性肺水肿1例（腹膜透析受者），发生率为1.72%（1/58）；心功能衰竭8例（其中腹膜透析4例，IHD 4例），发生率为 13.79%（8/58）；腹腔感染 3例（腹膜透析 3 例），发生率为 5.17%（3/58）；肺部感染11例 （其中腹膜透析4例，IHD 4例，CRRT 3例），发生率为18.97%（11/58），其中有2例为重症肺部感染（IHD 1例，CRRT 1例）；胃肠道功能紊乱4例（腹膜透析 4例），发生率为 6.90%（4/58）；低血压 6 例（IHD 6 例），发生率为 10.34%（6/58）；诱发出血 5 例（IHD 5 例），发生率为 8.62%（5/58）；心律失常 4例（IHD 4例），发生率为 6.90%（4/58）。 IHD及CRRT组治疗前后Crea、BUN差值高于腹膜透析组(P<0.05，见表 1)，血 BUN、Crea、血钾的浓度较治疗前明显下降(P<0.05，见表1)，IHD与CRRT组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　不同肾脏替代治疗治疗前后肾功能指标比较（x±s）

3　讨论

肾移植术后发生DGF、AR出现尿量减少时机体内环境处于紊乱状态，因此应尽早给予肾脏替代治疗，以使受者机体内环境尽快恢复平衡，等待移植肾恢复工作[7-9]。本院行肾脏替代治疗总的处理原则包括：控制出入量，监测体重、血压、中心静脉压等变化参数，评估水钠潴留情况。3组肾脏替代治疗效果比较中腹膜透析效果差于IHD及CRRT组(P<0.05，见表1)，这主要与腹膜透析容易出现透析不充分，出现全身水钠潴留，诱发急性肺水肿、肺部及腹腔感染的风险相关[10]。IHD是目前运用最多的血液透析治疗方式[11，12]，IHD与CRRT组肾脏替代治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。CRRT是主要用于重症或合并多器官功能障碍受者，从表1可以看出，CRRT在行肾脏替代治疗过程中血液动力学稳定，造成低血压、心律失常的机率较之IHD明显减少。CRRT通过连续、缓慢地清理体内过多的水，对血流动力影响小，能保持心肾功能的稳定，促进肾功能恢复方面都取得良好效果[13]。

目前我国积极开展DCD供肾移植，当前供肾质量较司法途径、亲属活体来源差[14]，术后发生DGF、AR、供肾来源感染的机率较传统司法来源途径供肾移植明显增多，故DCD供肾移植术后运用肾脏替代治疗需特别注意以下几个方面的问题。

3.1多克隆抗体的使用 DCD供肾移植术前诱导或术后出现DGF或AR时需加强免疫抑制治疗，ATG是目前临床较为常用的多克隆抗体之一，其最大的使用风险及时诱发急性肺水肿，病情发展迅猛。ATG使用前宜行血液透析治疗1次，除脱水外减少各种蓄积毒素，防范急性肺水肿的发生。行肾脏替代治疗的58例受者中有1例腹膜透析受者在首剂使用ATG后发生急性肺水肿，血氧难以维持，转入ICU后停腹膜透析改用CRRT，术后46d康复出院。

3.2感染及抗感染治疗 DCD供体长期入住ICU增大移植肾受者术后发生感染机率，肾移植术后常规予以三线抗细菌、真菌药物，如亚胺培南/美罗培南、替考拉宁/利奈唑胺、米卡芬净/卡泊芬净等药物。一方面在血肌酐高、无尿或少尿的情况下，影响药物代谢，增大药物毒性蓄积风险，需注意根据肌酐清除率合理使用抗菌药物；另一方面，需注意透析对药物血药浓度的影响，在透析结束后根据具体情况补充用药。行肾脏替代治疗的58例受者中肺部感染11例，腹腔感染3例。腹腔感染常见于行腹膜透析受者，这里不多加讨论。DCD供肾移植术后发生肺部感染，受者病情进展快，尤其是重症肺部感染致死率极高。在行11例肺部感染中有2例为重症肺部感染（IHD 1例，CRRT 1例），我院常规行纤维支气管镜下检查及肺泡灌洗术，标本及时送检，发现2例均为毛霉菌感染，在肾脏替代治疗的辅助下，予以两性霉素B脂质体及泊沙康唑治疗后病情得到控制，康复出院。

3.3制订合理的止血、输血方案 DCD供肾质量较司法途径、亲属活体来源差，尿毒症受者长期透析，体内炎症物质及毒素的蓄积，组织质地较脆，吻合口愈合慢，容易出血或大面积渗血[15]，与此同时肾移植术后行IHD或CRRT治疗还会增加对血细胞的机械破坏，故DCD供肾移植术后容易出现出血或严重贫血。3例IHD出血受者中透析时间均在5年以上，在出血过程中如何适度止血及防止过度形成血栓，在监测凝血功能的前提下，需按照输血原则合理输注血液制品。肾移植术前及术后为减少排斥反应的发生，尽量减少输注血液制品，尤其是血浆、血小板、冷沉淀等血制品，但当大量出血，单纯输注红细胞悬液改善贫血无效时，即使凝血视乎处于正常范围，亦需按照临床输血技术规范，即当红细胞悬液输注大于5单位（200ml/单位）时，执行配合性输血，按比例输注其他成分如：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，同时重点监测受者PT、APTT、INR等变化情况，提高止血效果。5例IHD出血受者中1例出血形成后腹膜巨大血肿，肾移植术后曾大量单纯输注红细胞悬液，为了减少排斥反应的发生，未按比例输注血浆、血小板等导致受者术后止血效果欠佳，移植肾周血肿清除术后受者仍出现大面积的渗血，引流量大，后按照临床输血技术规范，在使用止血药物的同时，按比例输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等血制品，止血效果良好，亦未发生排斥反应，肾功能逐渐恢复至正常范围。

3.4抗凝剂、改善微循环等药物的使用 围手术期术后1周内原则上无肝素透析，后逐渐过渡到半量肝素、肝素化透析，减少血透抗凝剂引发的出血风险。我院常规视血肌酐上升情况安排IHD（每周2-3次），根据总的出入量情况结合每日体重变化制定每次适宜超滤量。透析过程中维持低流量转机（原则上<200ml/min），注意有效血容量问题，血透开放血管通路、血透全程中注意血压、心率等生命体征变化情况。如受者血肌酐很高，注意分次降肌酐，不宜过于剧烈，防范代谢性脑病的发生。DCD供肾移植术后出现DGF或AR行肾脏替代治疗时，常规需使用抗凝或改善微循环药物 （如肝素钠、华法林、阿司匹林、丹参酮、前列地尔等）本意是改善移植肾微循环，亦增加出血风险，需特别注意使用剂量，监测凝血功能变化情况。在血肌酐高、尿量少或无尿的情况下，需注意药物的代谢途径，我院常规予以丹参酮14d（兼有中和氧自由基作用，主要肝脏代谢，减少移植肾负担），前列地尔（主要肾脏代谢）7d，效果较好。

3.5营养支持 肾移植受者恢复顺利，术后2-3d胃肠道通气后即可进食，一般是不予以营养支持，但对于术前营养不良且术后胃肠道功能紊乱的受者（多见于腹膜透析），在进食困难的情况下可适度予以肠外营养支持。对8例术前营养不良的受者适度补充氨基酸、脂肪乳后，促进了受者早日康复。