超声成像联合磁共振功能成像在乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎诊断中的价值＊

单菲菲，孙俊旗，孟志华，肖雨雄

(广东省粤北人民医院，1、超声科；2、影像科，韶关 512026)

乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一种少见的乳腺慢性炎症性疾病，病理特征为局限于乳腺小叶的非干酪性肉芽肿性炎症。其临床表现及影像学特点与乳腺癌有许多相似之处，容易误诊为乳腺癌，但其与乳腺癌治疗方案完全不同[1]。关于本病超声和MRI检查图像特征的研究比较少，仅有小样本的研究报道[2]。本研究利用超声联合磁共振功能成像分析GLM特点，增加本病诊断正确率以减少误诊，造成不必要的错误治疗。

1　材料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月-2017年12月在粤北人民医院行乳腺超声检查、乳腺磁共振检查，并且经手术或活检病理证实的GLM患者62例。要求能完成超声检查、磁共振检查，无乳腺病史，无磁共振检查禁忌症。

1.2方法

1.2.1乳腺超声成像检查方法 乳腺超声成像检查使用美国GE公司LOGIQ E9，探头频率为4-10MHz。患者仰卧位，对患者乳腺进行常规检查，观察乳腺病变的位置、大小、形态、边界、内部回声、后方回声、纵横比、血流情况、有无包膜、有无钙化、有无腋窝淋巴结肿大，乳腺超声BI-RADS分级等。

1.2.2乳腺磁共振检查方法 乳腺MRI检查使用GE 1.5T Signa HDxt或GE3.0T Discovery 750W MRI扫描仪，8通道乳腺专用相控阵表面线圈。检查时患者取俯卧位，双侧乳腺悬垂乳腺线圈内。对受检者行MR平扫、动态增强及DWI扫描。MR常规平扫包括轴位 T1WI，T2WI，矢状位 T2WI；DWI采用单次激发回波平面序列，扩散敏感系数b＝1000s/mm2，层厚 5mm，层间距 1mm，FOV32cm×32cm，矩阵为128×128；动态增强扫描先扫蒙片，再经肘静脉团注Gd-DTPA对比剂，0.2mmol/kg注射速率3.0ml/s，注入对比剂后采用三维快速梯度回波系列连续扫描7期，每个时相采集60s，扫描参数：TR 3.6ms，TE 1.1ms，TE 1.1ms，FOV 32cm×32cm， 矩阵256×256，层厚 3.0mm，无间隔扫描，NEX 1 次。

MRI图像后处理：将采集MRI图像传送至ADW 4.6工作站，采用Functool软件对DWI和动态增强扫描图像分析。手工放置ROI于病灶强化最明显区域，绘制动态增强时间-信号强度曲线，在同层面选择对侧正常腺体相同大小ROI测量做为参照。在DWI图像上，后处理得到病变ADC值。放置ROI时，尽量避开囊变、坏死、钙化区，ROI应≥20mm2。观察乳腺病变的位置、大小、形态、边界、信号特点、增强后时间-信号曲线类型，有无腋窝淋巴结肿大，乳腺MRI-BI-RADS分级等。

1.3统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析，计数资料的比较采用t检验，P<0.05做为有统计学意义。

2　结果

2.1病变特点 最终纳入病例，超声检查62例，MRI检查32例。超声组病例大小约0.9-12.3cm，均数为5.21cm，<3cm例数31例，3-5cm例数20例，》5cm例数11例。MRI组病例大小约0.8-10.8cm，均数约4.52cm。26例病人同时进行超声和MRI功能成像检查。

2.2肉芽肿性小叶性乳腺炎的超声征象分析 62例GLM超声检查中，结节肿块型为主，占比例（41/62，66.12%），部分脓肿形成。声像图表现为以低回声为主，比例为（38/62，61.29%）。后方声变化，以后方回声增强或后方回声无衰减为主，占比均为（28/62，45.16%）。病变血供变化，以少血供或无血供为主，共占比为（54/62，87.10%）。乳腺超声BI-RADS分级，以 4类为主，占比为（35/62，56.45%）；边界不清33例，边界清楚29例，基本相当，如图1。边界不规则46例，边界规则16例，以不规则为主（46/62，74.19%）（如表1）。8例合并同侧腋窝淋巴结肿大。

2.3肉芽肿性小叶性乳腺炎的MRI征象分析 32例GLM的MRI检查中，左侧12例，右侧20例。病变信号为T1WI呈稍低信号，3例表现为局部高信号（出血可能），T2WI呈稍高/高信号，增强后明显强化，14例合并坏死。2个及多发病变为17例，单发14例。病变形态分型以脓肿型主，占（14/32，43.75%）。DWI序列，弥散受限为主，达（21/31，66.74%），其中脓肿型14例，DWI呈高信号弥散受限14例，为100%。增强后时间信号强化曲线类型，以平台型为主，比例约（27/32，84.38%）。18例病变邻近皮肤增厚，占比约（18/32，56.25%），如图 2。12 例合并同侧腋窝淋巴结肿大，占比约（12/32，37.50%）。乳腺MRI-BI-RADS分级，以3级或4级为主，共占比约 27/32，84.38%（如表 2）。

2.4超声联合MRI诊断肉芽肿性小叶性乳腺炎的准确率 62例GLM超声检查，误诊39例，诊断符合率约 （23/62，37.10%），其中4例误诊为乳腺癌（10.26%）。32例 GLMMRI检查，误诊 9例，诊断符合率约 （23/32，71.88%），其中7例误诊为乳腺癌（77.78%）。26例病人同时进行超声和MRI功能成像检查，两种方法联合诊断，误诊5例，诊断符合率约（21/26，80.77%）。

3　讨论

表1　62例超声影像征象特点（例）

表2　32例肉芽肿性小叶性乳腺炎的MRI征象（例）

图1　a，b左侧乳腺混合回声灶肿块，似见多个小片状无回声区，未见血流信号。图2a T2WI，左侧乳腺内肿物，边界不清，乳腺后脂肪间隙积液，与胸大肌粘连，图2b DWI图，病灶内多发斑片状高信号，图2c增强后肿块明显强化，内见多发微囊形成，图2d时间-信号强化曲线呈平台型。

3.1肉芽肿性小叶性乳腺炎临床和病理特点GLM是一种少见的乳腺终末导管小叶为中心的肉芽肿性炎。最早由Kessler和Wolloch在1972年首先报道[3]。GLM主要发生于育龄期期女性，一般单侧受累，也可以发生于双侧，本研究均为单侧发病，无双侧病例。本病病因至今不明，多数学者认为可能与自身免疫反应相关，也可能与炎症、手术等有关[4-6]。

GLM常见的临床表现是单侧乳腺结节或肿块，部分呈片状或弥漫发病，可有发热，疼痛，瘘管，皮肤可增厚红肿，部分可伴有腋窝增大淋巴结。本病可累及乳腺任一象限，一般不累及乳晕下区域，病变以腺细胞小叶为中心，与大导管无关，往往局限于某一象限，周围水肿或多方结节[7]。

GLM的病理特征为镜下见以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，大小不一，一般局限在乳腺小叶内，病变主要由淋巴细胞、上皮样细胞、多核巨细胞及少量嗜中性粒细胞聚集形成，常见嗜中性粒细胞灶形成的微脓肿，偶见小灶状坏死。病变发展微脓肿可融合，小叶间导管周围和小叶内见多种炎细胞浸润[8]。

3.2肉芽肿性小叶性乳腺炎超声特点 GLM在不同发展阶段表现为不同的超声影像特征。结节或肿块型、非肿块型、弥漫型是疾病发展的不同时期，三种类型之间可相互转化[9]。结节（或）肿块型为本病的初期表现，超声征象为低回声或混合回声结节或肿块，易被误诊为乳腺癌，本研究超声误诊为乳腺癌为26%。本研究发现GLM超声表现为低回声为主的结节或肿块，边界不清，形态不规则，少血供，部分病灶周围伴有导管扩张，后方声影增强或不变化，部分合并腋窝淋巴结肿大。Yilmaz等[10]对GLM的研究指出，超声可表现为肿块多为不规则管状结构样低回声，肿块周边有显著增厚的环状高回声；本研究部分病例有类似征象，与其研究结果一致。Han等[12]认为超声表现为多发丛集的低回声，病灶常连续呈管状，有时表现为巨大低回声肿块，提示有肉芽肿性乳腺炎的可能，本研究部分病例有类似征象，与其研究结果一致。本研究发现GLM超声表现为病灶内多个散在分布大小不等的薄壁囊状无回声区，，形态不规则，可能为病灶内嗜中性粒细胞及坏死组织形成微脓肿，推断此征象为GLM的特征性表现[5]。

3.3肉芽肿性小叶性乳腺炎磁共振特点 本研究发现GLM磁共振表现为多发结节或肿块，往往一个大病灶周围多发小病灶，呈区域性，多象限、导管样分布，仅仅表现为结节或肿块时，与乳腺癌鉴别有一定困难。本病信号特点无特异性，表现为T1WI上呈现低信号，T2WI上呈现较高信号，增强后较明显强化，时间-信号强化曲线为平台型为主。本研究近一半病例表现为脓肿型，MRI表现为薄壁环状强化，DWI表现为脓液呈高信号，表示弥散受限，DWI诊断脓肿型有高度特异性，与多个文献研究相一致[12，13]。本研究发现部分病例表现为肿块内多发环状强化，大小不一，可呈蜂窝状分布，考虑为多发微脓肿形成，此征象被认为本病特征性表现，与超声图像中多发微脓肿表现具有一致性[12]。本病病变范围广泛，除累及乳腺腺体外，可累及邻近皮肤增厚，乳腺后方脂肪间隙模糊，部分与胸大肌粘连，可伴有同侧腋窝淋巴结反应性增大。

3.4超声和MRI联合诊断肉芽肿性小叶性乳腺炎超声诊断肉芽性小叶性乳腺炎符合率低于MRI，主要原因为超声诊断多数病例仅仅按照超声BIRADS分级进行分级，未进行疾病诊断，MRI大多数病例进行疾病诊断，也可能超声医师对本病认识不足导致无法诊断。超声误诊为乳腺癌10.26%，MRI误诊为乳腺癌77.78%，表明MRI误诊病例中大部分误诊为乳腺癌，进一步说明肉芽性小叶性乳腺炎与乳癌鉴别困难，容易误诊[14]。两者检查联合诊断符合率高于任何一种检查方法，超声可以起到筛查的目的，结合MRI对本病较高的诊断率，两者联合应作为本病的常规检查方法。

总之，GLM的超声成像、磁共振功能成像具有一定的影像特征，多发微脓肿的形成为本病特征性表现，两者联合应用可进一步提高本病的诊断能力。