政府干预、市场化对医疗卫生服务均等化的门槛效应分析*

遵义医学院管理学院(563000)　

于金娜△

【提　要】　目的　研究政府干预、市场化对医疗卫生服务均等化影响的门槛效应。方法　基于2008-2014年我国31个省市区的面板数据，首先利用相对剥夺指数测算医疗卫生服务均等化作为因变量，然后以人均GDP、老龄化、城镇化、交通状况等变量作为自变量，分别以政府干预和市场化程度为门槛变量进行面板门槛回归。结果　我国医疗卫生服务均等化水平存在省际差异，新医改后，卫生技术人员和医疗机构的配置均等化水平得到极大改善，而医疗机构床位配置均等化水平明显下降。门槛回归结果表明，市场化程度超过4.50和9.08，政府干预分别对卫生技术人员和床位配置均等化起促进作用，市场化程度以8.58为界，政府干预对医疗机构配置均等化起倒U型的抑制作用。当财政卫生支出超过3.04%，市场化对卫生技术人员和床位配置均等化起促进作用，财政卫生支出以0.82%为界，市场化对医疗机构配置均等化起倒U型的抑制作用。结论　为改善医疗卫生服务均等化水平，政府需要加大财政卫生支出比重，同时重视卫生领域市场化程度的培育，并重视落后地区人才的培养与输送。

十二五期间新医改工作取得了突破性进展，但是，我国卫生与健康事业仍然面临着资源总量不足、结构不合理以及优质医疗资源缺乏的问题[1]。这种内部结构性问题需要通过进一步完善医疗服务体系来解决，就解决途径而言存在着政府主导派与市场主导派之争。前者认为由于医疗卫生服务市场存在信息不对称及公共物品属性等问题，需要以政府干预为主来完善医疗服务体系，后者则认为政府的失灵造成了医疗卫生服务领域的诸多怪象，因此需要通过培育完善的医疗卫生服务市场，实现医疗卫生服务体系的完善。就当前我国医疗卫生服务体系的实践，政府干预和市场化两者相辅相成、缺一不可，因此我国医疗卫生服务体系的完善也需要政府与市场的共同作用。十三五期间，面临老龄化和城镇化的加速，以及全面两孩政策的实施，医疗服务体系将面临更大的挑战，在此背景下更需要加快完善医疗服务体系，此时作为完善服务体系重要部分的医疗卫生服务均等化被寄予厚望[2]。因此，要完善现有的医疗卫生服务体系，有必要研究政府干预和市场化水平对医疗卫生服务均等化水平产生何种影响，以及该影响是否存在门槛，并根据研究结果给出相应的政策建议，以帮助我国医疗卫生体系的进一步完善。

资料与方法

1.资料来源

本研究所使用原始数据主要来源于2009-2015年的《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴》(2013年后改名为《中国卫生和计划生育统计年鉴》)。

2.研究方法

(1)医疗卫生服务均等化的测算

常用测算均等化的方法有泰尔指数法[3]、区位基尼系数法[4]及空间基尼系数法[5]、秩和比法[6]、离散指数法[2]、集中指数法[7]以及空间GIS方法[8]。但以上方法均是以群体间不公平的角度出发进行研究，忽略了群体间个体的差异[9]，为了考虑个体差异，我们选取相对剥夺指数来测算医疗卫生服务均等化水平，具体公式如下：

(1)

其中，D(xit,xt)表示i省(市、自治区)在第t年的个体相对剥夺指数，xt是指全部省(市、自治区)第t年的指标值，在本研究中分别指每千人卫生技术人员数、每千人卫生机构床位数及每百平方公里医疗卫生机构数。xit和xjt(i≠j)分别表示i和j省(市、自治区)在第t年的指标值，n指我国省(市、自治区)的个数，max(xt)指第t年所考察指标值的最大值，min(xt)是指第t年所考察指标值的最小值。D(xit,xt)越大表示第t年i省(市、自治区)医疗卫生服务的相对剥夺程度越高，即其医疗卫生服务均等化水平越差，反之则均等化程度越高。

(2)门槛回归模型

传统门槛分析通常基于外生样本分离法，由研究者主观确定一个门槛值，这样得到的研究结果并不可靠[10]。为了纠正该缺点，Hansen发展了新的门槛回归，提出要运用严格的统计方法对门槛值进行参数估计与假设检验。本文使用Hansen[11]1999年提出的面板门槛回归模型，公式如下：

(2)

其中，yit是被解释变量，表示i省(市、自治区)第t年的医疗卫生服务均等化程度，xit表示解释变量，zitj表示j个控制变量，I(·)为示性函数，其中qit为门槛变量，n为门槛个数。

本文选择的解释变量为政府干预(gov)与市场化(market)。财政支出是中国政府扶持产业发展的主要方式，因此政府干预可以使用政府财政支出在GDP中的比重来表示[12]，并且该指标是多数学者在研究中采用的指标[13]，结合本研究使用各地方财政医疗卫生支出占地方生产总值的比重作为政府干预的代理变量。市场化则选择王小鲁等[14]的市场化指数来测量。为控制其他因素对区域医疗卫生服务均等化的作用，本文选择人均GDP(pGDP)、老龄化程度(age)、城镇化水平(urb)、交通状况(pRoad)作为控制变量。其中，老龄化程度以65岁及以上人口占15～64岁人口的比重来表示[15]、交通状况用人均拥有的公路里程来表示。为消除变量之间的多重共线性问题，对人均GDP进行自然对数处理。

结　　果

1.全国31个省市区的医疗卫生服务均等化水平

利用式(1)进行测算，按照时间和省份分别进行简单平均后，得到各省年均医疗卫生服务均等化水平和我国历年平均医疗卫生服务均等化水平，见图1和图2。

图1　 2008-2014年我国省际年均医疗卫生服务相对剥夺程度

从图1可以明显看出，所有省份的相对剥夺指数在0～0.4之间，三大卫生资源的均等化水平存在明显的省际差异。其中，每千人卫生技术人员数在北京市均等化水平最高，每千人床位数在新疆均等化水平最高，每百平方公里医疗卫生机构数在内蒙古和新疆的均等化水平最高，其相对剥夺指数均为0。

图2则展示了我国医疗卫生服务相对剥夺的时间趋势，其中卫生技术人员和医疗卫生机构的相对剥夺指数自新医改以来呈现不同程度的下降趋势，由此可见，新医改后这两类资源的均等化水平得到改善。而卫生机构床位的相对剥夺呈现先下降后上升趋势，尤其是新医改后，相对剥夺程度的上升趋势明显，这说明新医改对于改善床位的均等化水平没有起到明显政策效果。

图2　 2008-2014年我国平均医疗卫生服务相对剥夺程度

2.门槛估计

由于本研究中数据属于短面板，为了不影响统计势，最多检验到两个门槛[16]，表1中分别列示了三大主要卫生资源均等化的门槛检验，其中门槛变量包括政府干预和市场化程度。结果显示，政府干预及市场化对卫生技术人员、床位及医疗机构的均等化均存在显著的双重门槛。

3.门槛回归结果

运用Stata 14.0软件对影响省际医疗卫生服务均等化的门槛效应进行计量检验，分别以政府干预和市场化作为门槛变量，同时考虑控制变量，检验结果见表2和表3。

由表2可知，当财政医疗卫生支出占地方生产总值的比重大于3.04%时，市场化有利于卫生技术人员和床位均等化水平提升，且在1%水平下显著。当财政医疗卫生支出比重小于3.04%时，则不利于卫生技术人员和床位均等化水平的提高，其中床位均等化通过显著性检验。对医疗机构配置的均等化，市场化均产生负影响，随着门槛值的提高，其不利影响呈现倒U型，以门槛值0.82%为界限，呈现负影响先增长后下降趋势。

由表3可知，当市场化程度大于4.50时，政府干预对卫生技术人员配置均等化起到显著的积极作用，尽管当其大于4.85时，这种正向的积极作用稍有减弱，但这种减弱的积极作用并不显著。关于医疗机构床位的配置均等化，当市场化程度大于9.08时，政府干预将产生显著的正影响。对于医疗机构配置均等化，政府干预产生显著的负影响，并且随着门槛值的增加，负影响的程度先增加后减小，呈现倒U型。

4.扩展分析

以上分析属于静态面板门槛回归，为了能够从动态角度讨论政府干预对卫生服务均等化的影响，对研究期内不同门槛区间的省份进行了分析，部分结果见表4。

表1　门槛值检验

注：门槛值为bootstrap1000次得到的结果，***、**、*分别表示在1%、5%、10%的显著性水平下拒绝原假设，下同。

表2　以政府干预为门槛变量的面板门槛回归结果

表3　以市场化程度为门槛变量的面板门槛回归结果

表4　卫生技术人员均等化水平的各门槛效应省份统计情况

*：由于篇幅限制，在此仅列出卫生技术人员配置均等化的门槛动态分析，完整数据可向作者索要。

对于卫生技术人员配置均等化，政府财政卫生支出比重大于3.04%的省份数变化较小，2008-2011年仅西藏自治区超过了门槛值，2012-2013仅西藏和青海超过门槛值，2014年西藏、青海、贵州三地超过门槛值。财政卫生支出比重大于2.78%小于3.04%的省份波动较小，2008年无任何省份在此范围内，2009-2010年仅青海一省，2011年包括青海、甘肃和贵州三省，2012-2013年仅贵州一省，2014年仅甘肃一省。但较之卫生技术人员配置，床位和医疗机构配置均等化的各门槛区间，省份数量波动较大，说明市场化程度对卫生领域的床位和医疗机构配置的影响要大于对卫生技术人员的配置。这在一定程度上印证了人力资源较物力资源更难进行优化配置，需要政府重视。

另一方面，当市场化程度低于4.50时，卫生技术人员配置均等化在不同时期省份的变化波动较大，所辖省份数量呈现减少趋势，根据互补原则可知，市场化程度高于4.50时，卫生技术人员均等化在不同时期省份会呈现较大的波动程度，且呈现递增趋势，由此可知随着时间的推移，在不同的市场化程度下，市场化程度在一定程度上促进了卫生技术人员配置均等化。与此同时，床位和医疗机构配置均等化显示出同样的特征，即不同时间门槛区间省份波动较大。由此可知，在不同的市场化程度下，政府直接干预对三大卫生资源均等化配置都有明显效果。

讨　　论

本研究以我国31个省市区为研究对象，利用相对剥夺理论测算了2008-2014年间医疗卫生服务的均等化水平，结果显示，我国自新医改后，卫生技术人员和医疗机构配置均等化水平得到极大改善，而医疗机构床位配置均等化水平明显下降。这在一定程度上说明了新医改在卫生技术人员和医疗机构配置方面起到了有效的政策效果，下一步医改工作中应该加强对医疗卫生机构床位资源配置公平性的改善。从省际层面看，三大卫生资源在省际间的均等化水平存在差异，北京作为首都，对于人才仍然具有较大的吸引力，因此，其卫生技术人员均等化水平最高，相对剥夺为零。新疆和内蒙古均处西部边疆地区，尽管对于人才的吸引力不足，但由于各项政策的倾斜，其硬件设施配备比较齐全，因此，新疆的医疗机构及床位配置和内蒙古的医疗机构配置均等化处于全国前列，相对剥夺均为零。为了进一步改善医疗服务均等化，政府对于落后的边疆地区，应该针对性地出台相关激励机制，使这些地区能够吸引更多的人才，更重要的是要鼓励当地加大人才的培养力度，以进一步缓解这些地区人才不足问题，进而提高卫生技术人员的均等化水平。

门槛回归表明，市场与政府只有在彼此对应的范围内，才能发挥提高医疗卫生服务均等化的作用。并且通过动态化研究更进一步表明，市场在配置资源方面要发挥优势是需要政府适当干预为前提条件，而政府干预有效提高医疗卫生服务均等化水平，也是需要市场化程度发育到一定水平。据此，为了进一步促进医疗卫生服务的均等化，需要加强以下几方面的工作：第一、要充分发挥财政卫生支出对医疗卫生服务均等化的影响，必须重视市场化程度的培育，只有在市场化指数超过一定的门槛，财政卫生支出才能有效地促进卫生技术人员和床位配置的均等化，只有市场化程度足够高，财政卫生支出对医疗机构配置均等化的抑制作用才能得到缓解；第二、加大财政卫生支出比重，因为仅当财政卫生支出比重超过一定的比例，市场化程度才能对卫生技术人员和床位配置起积极作用，同时降低对医疗机构配置的负向影响。