初始节律对院内心搏骤停患者出院存活的影响

陈育苗 王涛 王静 赵立坤 王玉霞

心搏骤停（CA）是临床上多数急危重症的最终表现形式，心肺复苏（CPR）指南经过多次更新，技术已有了较大的提高，但目前临床上CPR患者的出院存活率仍未得到较好的改善，提高复苏成功率仍是目前研究的重点内容。2015年CPR指南对院内心博骤停（IHCA）生存链进行了单独界定，但目前对IHCA评估仍缺乏理想的预测指标。本研究采用标准的心肺复苏Utstein模式注册登记表收集我院2010年1月～2017年12月IHCA且行CPR的患者59例，评估可除颤心律对IHCA出院存活的预测价值，同时对初始心律的亚组间进行比较，进一步了解不同形式的初始节律与出院存活之间的关系，为进一步探讨CA的机制、预防IHCA的发生和提高复苏成功率提供思路。

1　材料与方法

1.1一般资料 收集2010年1月～2017年12月我院发生IHCA且行CPR的患者59例，其中男44例，女15例，基础疾病为冠心病者19例，心肌病者1例，瓣膜性心脏病者3例，无基础心脏病者10例，慢性肾功能不全者8例，不详者18例；年龄31～89岁，平均（62.3±15.2）岁。36例ROSC，25例出院存活。根据患者CA时监测到的心律分为可除颤心律组 [室颤（VF）和无脉性室性心动过速（VT）]、不可除颤性心律组[无脉性心电活动（PEA）和心电静止（ASY）]。

1.2病例收集 采用国际标准的院内心肺复苏Utstein模式注册登记表收集患者资料，收集数据包括患者年龄、性别、既往心脏史、初始节律。

1.3复苏方法 按照国际2015年心肺复苏指南（共识）对CA患者迅速进行胸外按压、开放气道、辅助呼吸（球囊面罩及必要的气管插管、机械通气），对可除颤心律进行早期电除颤，开放静脉通路，必要时根据病情给予肾上腺素及抗心律失常药物，恢复ROSC后可进一步进行综合治疗。

1.4有关定义 IHCA：指发生在院内的CA，本研究特指在急诊科就诊时发生的CA及部分心内科住院期间发生的CA患者；CPR：凡通过胸外按压、心脏除颤和/或呼吸道通气、复苏药物等以期恢复ROSC的措施；ROSC：经CPR后ROSC或者扪及脉搏并持续20min以上；出院存活：是指经医院治疗维持自主心搏伴或不伴神经功能损害存活出院。

1.5统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件对以上指标与复苏效果的相关性进行分析。计数资料以百分率（%）表示，初始节律组间及亚组间率的比较采用χ2检验，组间计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者年龄、性别、基础心脏病比较 其中组间年龄比较采用t检验，性别及基础心脏病比较采用χ2检验。结果显示可除颤心律组和不可除颤心律组年龄、性别、基础心脏病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1　两组患者年龄、性别、基础心脏病比较

2.2初始节律对各组IHCA患者预后的影响 可除颤心律组较不可除颤心律组其自主循环恢复率及出院存活率均高，差异有统计学意义（P＜0.05），VF组和VT组，PEA组和ASY组比较，自主循环恢复率和出院存活率均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2　各组患者初始节律对预后的影响[n（%）]

3　讨论

本研究结果显示可除颤心律组较不可除颤心律组ROSC率、出院存活率均较高，且为影响出院存活的因素，这与国内外的研究是一致的[1，2]，且可除颤心律ROSC率及出院存活率明显高于国内外的报道，这可能与入组患者中可除颤心律中VF患者所占比例较大有关。Meaney 等[3]对411家医院共51 919例IHCA患者进行研究，显示24%的患者为可除颤心律，其中VF患者占17%，出院存活率为37%，而本研究显示45.8%为VF，1.7%为VT，VF患者ROSC率为88.9%，出院存活率为77.8%，国内钱欣等[4]研究显示VF患者占21.0%，VF患者ROSC率及出院存活率分别为76.9%及61.5%；近年研究表明，随着对各种心脏疾病治疗手段的提高，如植入式心脏复律除颤器（ICD）的应用以及基础疾病分布的变化等，可能改变了患者发生CA时的初始心律分布情况（可电击心律比例逐渐下降，不可电击心律比例升高）[5～7]，本地区未开展ICD应用，本研究中59例患者既往均未植入ICD，这也可能是本研究可除颤心律中VF所占比例较大的原因之一。另有研究[8]显示具有冠心病（CAD）病史的患者发生CA时的初始心律多表现为可除颤心律，急性心肌梗死（AMI）患者发生CA预后价值最大[9]，本研究显示28例可除颤心律中22例合并AMI，均及时除颤后转外院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，从以上分析可以看出临床工作中应注重心电监护，及早发现可除颤心律，并及时除颤，对提高IHCA患者预后至关重要。

VF可造成无脉性CA，而VT虽为“无脉”，初期仍有微弱的心输出量和组织灌注，但持续未处理可进展至VF，无脉性电活动很难监测到心脏持续的有效收缩[10]，故传统的观点认为VT所致CA预后较VF所致者为佳，本研究也显示此种结果，但两组ROSC率及出院存活率差异均无统计学意义，本研究与来自美国心脏协会（AHA）的一项纳入141家医院51 919例IHCA患者的研究显示结果一致[3]。ASY及PEA心脏均失去正常的机械收缩，均不能引起组织灌注，故预后无明显统计学意义，但本研究发现ASY所致的IHCA患者ROSC率及出院存活率较PEA亚组有增高趋势，考虑与本研究例数较少有关，需增加例数进一步证实。

本研究运用了标准的心肺复苏Utstein模式注册登记表，使结果更具有可比性，研究得出了可除颤心律是对IHCA患者出院存活的预测因素，并对初始心律亚组间进行了分析和讨论。但本研究仍存在一定的局限性，收录的病例数有限；单中心的研究；未能对不同初始节律对出院存活影响的因素进一步进行研究。