术前戒烟状态对行经胸非心脏手术患者术后肺部感染发生率的影响

王彤 高顺彩 杨占民

肺部感染是仅次于尿路感染的第二大院内获得性感染类型，其中约50%的肺部感染发生于术后[1]。大样本队列研究显示，术后30d内发生肺部感染的患者，其1年及5年内的死亡率均高于未发生肺部感染的患者[2]。而包括肺部感染在内的术后肺部并发症的发生，可严重影响患者术后康复，延长住院时间，增加医务人员的工作量，给家庭和社会带来沉重的经济负担[3，4]。已有研究显示，高龄、ASA（American Society of Anesthesiologists，美国麻醉医师协会）分级、近期肺炎史、术前吸烟史、肥胖、慢性肺部疾病、房颤等均为术后肺部感染发生的危险因素[2，5]。其中，吸烟史是少有的几项可以人为改善的危险因素之一。术前吸烟可造成呼吸道粘液分泌增多，支气管粘膜清除能力下降及小气道狭窄，从而影响术后肺功能的恢复[6]。术前戒烟则可以降低术后肺部并发症的发生，但术前多长时间的戒烟周期可以使患者获益，已有的研究并未达成一致共识[7～10]。早期有报道术前短期戒烟（戒烟时间＜2周[11]或＜4周[10]）并不能使患者获益，甚至增加肺部并发症的发生几率，因此建议手术最好推迟至戒烟后8周再进行[10]。然而近期的研究并未发现术后肺部并发症发生几率与戒烟时间长短之间的相关性[7，12，13]。为了进一步探讨术前戒烟及戒烟时间对术后肺部感染的影响，本研究仅选取术后肺部感染高危的经胸非心脏手术患者，观察术前吸烟史及不同的戒烟时间对术后肺部感染发生率、短期结局及围术期呼吸系统情况的影响。

1　材料与方法

1.1一般资料 本研究为前瞻性队列研究，收集我院2015年9月～2017年11月期间，拟择期接受经胸非心脏手术的患者，手术方式包括开胸或胸腔镜下的肺叶切除术、纵隔肿物切除术及食管或贲门癌根治术中需经胸操作的手术。纳入标准：①拟行经胸非心脏手术；②患者年龄≥50岁；③术前合并症控制平稳，对手术过程和术后恢复的影响较小。排除标准：①ASA分级≥Ⅳ级或预期存活≤24h患者；②体重指数（Body-mass index，BMI）＞30kg/m2；③拒绝参加本研究者。排除标准：①患者拒绝完成试验；②手术取消或更改手术方式；③病历资料不全或者重要资料缺失。

由1名研究人员记录所有满足纳入/排除标准患者术前的吸烟情况，根据患者吸烟情况分为4组：①吸烟组（未戒烟或戒烟时间≤1周）；②短期戒烟组（1周＜戒烟时间≤2月）；③长期戒烟组（戒烟时间＞2月）；④未吸烟组。由另一名对分组情况不知情的研究人员于术前1天开始，每日随访患者直至患者出院或到术后30d，记录术前、术中及术后的相关检查及治疗数据，根据临床常规完成查体和辅助检查，评估患者是否有肺部感染。

1.2观察指标

1.2.1术前观察指标 患者的年龄、性别、BMI指数、既往疾病史、吸烟史、术前检查及评估（术前指氧饱和度、ASA分级、生化检查、肺功能等）。

1.2.2术中观察指标 手术名称、部位、手术时间、麻醉方式（是否复合硬膜外麻醉）、术中出血量及输血制品量、术中是否有气道压升高、二氧化碳潴留及低氧血症等肺部并发症，是否呼吸系统应用氨茶碱或激素类药物。

1.2.3术后观察指标 是否发生术后肺部感染，术后3d内镇痛NRS（Numerical rating scale，疼痛数字模拟量表）评分、术后肺部相关治疗、术后住院时间、术后30d内死亡率。

1.2.4肺部感染并发症诊断标准 符合诊断标准且需要接受医学干预（包括物理治疗、药物治疗、机械通气或者手术治疗）者诊断为有并发症。患者因怀疑有肺部感染进行抗生素治疗的同时至少满足以下任意一条：①新出现痰或者性状改变；②新出现肺部渗出或者增多；③体温＞38.3℃；④白细胞计数＞12×109/L。

1.3统计学方法 数据统计采用IBM SPSS 21.0统计软件。统计显著性设定为P＜0.05。符合正态分布的计量资料采用单因素方差分析，各组间两两比较应用Bonferroni法对P值进行校正。不符合正态分布的计量资料采用Kruskal-Wallis秩和检验进行分析，组间两两比较应用Bonferroni法对P值进行校正。计量资料采用卡方检验或Fisher精确检验，组间比较应用Bonferroni法调整P值。

2　结果

2.1入组信息 我院2015年9月～2017年11月期间共有264例手术患者满足纳入/排除标准进入到研究当中，其中有8例因手术取消或更改手术方式而退出，包括吸烟组2例（4.8%），短期戒烟组2例（5.7%），未吸烟组4例（2.9%）。4组的病例脱落率无统计学差异（P＞0.05）。最终共有256例纳入本研究，其中吸烟组40例，短期戒烟组33例，长期戒烟组50例，未吸烟组133例。见表1。

2.2术前一般情况及生化检查 入组病例中，未吸烟组的男性占比小于其他吸烟各组（组间比较原始P值经Bonferroni法校正后P＜0.05）。①术前近一月短期戒烟组咳嗽咳痰发生率（39.4%）显著高于吸烟组（12.5%）和未吸烟组（17.3%）（校正后，组间比较P＜0.05）。术前吸烟组血红蛋白浓度显著高于其他各组（校正后P＜0.05）。术前短期戒烟组K+浓度和肌酐清除率显著高于未吸烟组（校正后P＜0.05）。其他术前一般情况及化验检查结果比较，各组间无统计学差异（P＞0.05）。见表 1。

表1　各组术前一般情况

2.3术中情况 4组间手术方式、腔镜手术率及麻醉方式无显著差异（P＞0.05），与未吸烟组相比，吸烟组的手术时间较长（校正后P＜0.05），术中出血量较多（校正后P＜0.05）。术中呼吸系统应用氨茶碱率，短期戒烟组显著高于未吸烟组（校正后P＜0.05）。术中吸烟组氢化可的松应用率显著高于未吸烟组（P=0.026），但经 Bonferroni法校正P值后，显著性消失。另外，术中吸烟组高碳酸血症的发生率（50.0%）显著高于其他各组（组间比较P值经校正后P＜0.05）。术中其他项目四组间未见显著差异，见表2。

2.4术后结局 256例患者中有64例（25.4%）发生术后肺部感染，其中吸烟组10例（25.0%）、短期戒烟组8例（24.2%）、长期戒烟组16例（32.0%）、未吸烟组30例（22.6%），各组差异无统计学意义。大部分入组患者术后于病房进行了气道分泌物廓清术以辅助排痰，包括咳嗽训练和拍背，治疗率各组间无显著差异（P＞0.05）。吸烟组术后雾化治疗率显著高于未吸烟组（校正后P＜0.05）。术后住院时间各组总体分布有统计学差异（P=0.027）。经组间两两比较，吸烟组住院时间长于未吸烟组（P=0.012），短期戒烟组住院时间长于未吸烟组（P=0.030），但校正P值后，组间显著性均消失。各组术后入ICU、术后镇痛评分、留置胃管时间及术后30d死亡率，均无显著差异,见表3。

表2　术中情况

表3　术后结局

3　讨论

本研究中，吸烟组、短期戒烟组、长期戒烟组及未吸烟组的术后肺部感染发生率分别为25.0%、24.2%、32.0%和22.6%，各组间无显著差异。但术前短期戒烟1～4周可增加术中氨茶碱的应用率，术前持续吸烟或戒烟时间≤1周可增加术中高碳酸血症的发生，增加术后雾化治疗率。

本前瞻性实验并未发现术前短期戒烟会导致术后肺部感染的反常升高，结果与先前的几项研究相符[7，13，14]。与此不同的是，较早期的几项研究指出，术前较短的戒烟时间可能导致术后肺部并发症的发生率升高[8，10，11]。但以上研究均未对术中的情况进行比较。本研究发现，术前短期戒烟1～4周增加术中氨茶碱的使用率，而未戒烟及戒烟时间≤1周的患者在术中更容易发生高碳酸血症，说明术前吸烟或戒烟时间不足可增加术中肺部并发症的发生率。吸烟及短期戒烟所导致的肺部并发症发生率的升高可能与尚未恢复的纤毛功能和气道反应性有关[10]。而因戒烟所致的痰量增多，可能需要6周才能恢复至正常水平[15]。本研究中，短期戒烟组术前1月内咳嗽咳痰率显著高于吸烟组及未吸烟组，这可能与未恢复的痰量有关。胸部手术后咳嗽受限，使戒烟后增加的痰量不易排出，从而可能导致肺部并发症的发生[15]。但随着医疗技术的不断提升，围手术期理念的大力推广和应用，与过去相比，现代医疗对术后护理及康复训练较重视。本研究中，术后病房内系统及时的气道分泌物廓清技术（包括拍背、咳嗽训练），可能是各组肺部感染差异不显著的原因。但从术后雾化治疗率可以看出，未戒烟及戒烟时间≤1周的患者更需要雾化治疗以帮助排痰。

已有报道证实，术前吸烟可因为增加各种术后并发症而延长住院时间[7，14]。本试验中，术后住院时间各组有统计学差异，其中吸烟组的住院时间长于未吸烟组，短期戒烟组长于未吸烟组，但由于两两比较所采用的Bonferroni法较为保守，校正P值后，组间显著性消失。但可以确定的是，长期戒烟组，即戒烟时间＞2月，住院时间即能降至与未吸烟组相当的水平。另外，本研究观察了患者30d内死亡率，共出现1例死亡病例，各组间的近期生存率无显著差异，这与先前的报道一致[14]。

本试验尚存在两点不足：①相较于未吸烟组，吸烟组的手术时间较长，术中出血量较多。这可能与吸烟组食管癌根治术占比较高有关，尽管各组间手术类型的差异无统计学意义（P=0.126）。Canet等[4]研究表明，较长的手术时间是术后肺部并发症发生的危险因素之一，因此各组不同的手术时间可能会影响结果的准确性。②由于胸科手术患者大多数为限期手术，目前尚无法对术前戒烟状态进行随机干预，只能做回顾性分析或前瞻性研究，本实验结论还需要多中心大样本试验来进一步验证。

综上所述，在经胸非心脏手术患者中，术前不同的戒烟周期未增加也未降低术后肺部感染发生率，但持续吸烟或戒烟时间较短可增加术中高碳酸血症的发生及术中氨茶碱的应用，增加术后雾化治疗率，因此术前应尽早戒烟。