基于前馈控制理念的干预措施在伏立康唑治疗黏膜皮肤念珠菌病中的效果观察*

冯佩璐　江雪　钟颖　李饶

(四川大学华西医院　1.感染科， 2.皮肤科， 3.内分泌科， 四川 成都 610041)

皮肤粘膜念珠菌病是由念珠菌引起的皮肤、粘膜急性、亚急性或者慢性疾病[1]。正常情况下念珠菌多分布在人体口腔、阴道黏膜、胃肠道及皮肤上，当人体发生菌群失调或抵抗力低下时，即容易繁殖致病，所以称为条件致病菌，婴儿营养不良、长期使用抗生素及吸入皮质激素、免疫功能降低等均容易引发本病[2-3]，通常主要致病菌为白色念珠菌。黏膜皮肤念珠菌不仅严重影响患者健康，还有可能引发起其他并发症[4]。因此，及时治疗与针对性地护理显得分外重要。本文在使用伏立康唑治疗黏膜皮肤念珠菌病中基于前馈控制理念采取一系列护理干预措施，并对临床疗效进行观察与比较，现将结果报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选择2015年4月～2017年5月在我院皮肤科诊断为黏膜皮肤念珠菌病的患者86例，其中男性27例，女性59例；年龄18～78岁，平均年龄(44.7±9.4)岁；泛发性皮肤念珠菌病23例，擦烂型念珠菌病38例，念珠菌性甲沟炎、甲病11例，口腔粘膜念珠菌病8例，念珠菌性口角炎6例；病程7～15d，平均(10.2±2.1)d。根据数字表法随机分为观察组和对照组各43例，两组间性别、年龄及发病位置差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入、排除标准纳入标准：①经过临床确珍为黏膜皮肤念珠菌病。②年龄>18岁。③患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①重度昏迷或神志不清者。②有非念珠菌引发的其他皮肤病。③意识模糊，以及严重心、肝、肾功能不全的患者。

1.3方法

1.3.1治疗方法两组患者均采用伏立康唑静脉滴注治疗，先将伏立康唑溶解成10mg/ml，再稀释至不高于5mg/ml的浓度，滴注速度<3mg/kg·h，首次给药6mg/kg，2次/d，次日起4mg/kg，2次/d。

1.3.2护理方法对照组：采取常规护理。观察组：在前馈控制理念的基础上采取综合护理干预措施。具体方法如下：①健康教育。医护人员积极认真地向患者宣传预防皮肤黏膜念珠菌病的知识，对于慢性皮肤念珠菌需长期治疗者应劝说患者要有耐心。由于治疗带来的痛苦及昂贵的治疗费用，会让患者产生焦虑、抑郁等负面心理。护理人员要联合患者家属以温和的语言和高度的责任心对患者进行细心疏导，让患者感受到护理人员的关心、体贴以及家人的理解，以便增强其治疗信心，积极配合治疗。同时要鼓励患者树立战胜疾病的信心，勇敢地面对现实和病魔。②营养支持。增加高蛋白维生素的摄入，增强机体的抵抗能力，对患者腹泻、消化不良等应同时治疗，切忌食用辛辣、刺激性的食物。③抗感染护理。通常情况下，患者的伤口涂抹药物后采用暴露法。一方面避免药物污染衣服；另一方面，最大程度降低伤口与衣服之间因摩擦而引起的疼痛。另外，医护人员在为患者进行护理操作前要严格要求，如换药要戴手套，护理操作要洗手。其次，要保证患者的皮肤干燥清洁，病房、地面要定时进行紫外线照射和消毒。④皮肤护理。对患者皮肤出现较小水泡时，医护人员要先用生理盐水对伤口创面进行清洗，在无菌棉球沾干后，用药物进行擦洗，包括酮康唑、甲紫等。较为严重的患者出现成片水泡后，医护人员在将创口周围皮肤消毒后用无菌注射器将泡内液体抽尽后，再进行相应的治疗和护理。⑤口腔黏膜的观察与护理。医护人员要积极、定时对患者进行口腔护理，通常是3次/d。嘱咐和监督患者早晚各一次用5%苏打水进行口腔护理，使口腔保持碱性环境，从而在一定程度上抑制真菌的生长。其次，医护人员要定时检测患者的口腔pH值及其变化，及时发现感染并用药治疗。⑥皮肤受压护理。相关研究显示，提高压疮问题的重视和意识是防止压疮发生的基础[5-6]。因此，患者在入院后使用气垫床，以平卧或者侧卧即可，背部靠一软垫，防止伤口处受压；同时也要保证其供血充足。另外，患者皮肤受压变红处不可揉搓、按摩，避免再次受压，可以给予红花酒精进行缓解。⑦其他。不良生活习惯的改变是疾病治疗的关键，嘱咐患者要勤剪指甲，贴身衣物要选择纯棉质地。有研究显示，洗浴用热水是皮肤变薄的原因之一，因此患者洗浴要选择温水。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效评价疗效评价分为痊愈、显效、进步和无效4级标准。痊愈：症状和体征完全消失，真菌镜检和念珠菌培养阴性;显效:症状和体征好转>60%，真菌镜检和念珠菌培养阴性。进步：症状和体征好转20% ～59%，真菌镜检或(和)念珠菌培养阳性；无效：症状和体征好转<20%，真菌镜检或(和)念珠菌培养阳性。痊愈和显效病例合计为有效病例，计算有效率。

1.4.2真菌学疗效评估两组患者经治疗后真菌镜检或培养阴性为真菌清除,镜检或培养阳性为真菌未清除。

1.4.3并发症发生率、生活质量及其护理满意度比较生活质量评估采用QOL-BREF评分系统对心理、生理、社会、环境、健康状态、生存质量6个维度进行评估。调查患者对护理的满意度，包括心理护理、健康教育、功能康复训练和护理态度4项，10分/项。非常满意：≥35分；满意：27～34分；不满意：<26分。满意度=(非常满意+满意)/总病例×100%。

2　结果

2.1临床疗效停药时，观察组临床治疗有效率为83.72%，对照组为69.77%；停药两周后，观察组临床治疗有效率为90.70%，对照组为74.41%，两组间差有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

2.2真菌学疗效停药时，观察组的真菌清除率为86.05%，对照组为76.74%，组间差异有统计学意义(P<0.05)；停药两周后，两组清除率均提高，但是组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1　两组患者停药时临床疗效评价 [n(×10-2)]Table 1　Clinical efficacy evaluation

注：与对照组比较，①2=5.464,P=0.038

表2　两组患者停药两周后临床疗效评价 [n(×10-2)]Table 2　Clinical efficacy evaluation 2 weeks after withdrawal

注：与对照组比较，①2=5.642,P=0.0376

表3　两组患者真菌学疗效评估 [ n(×10-2)]Table 3　The effect on mycology

注：与对照组比较，①2=7.134,P=0.0152;②2=1.342,P=0.0727>0.05

2.3生活质量和护理满意度比较生活质量和护理满意度比较，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0，05)，见表4。

表4　两组患者QOL-BREF和护理满意度比较Table 4　Comparison of QOL-BREF and nursing satisfaction between the two groups

3　讨论

白色念珠菌是普遍存在于人体内的条件致病菌，一般存在于正常人口腔、上呼吸道、肠道及阴道。据相关研究显示，约50%的健康人群中口腔内含有念珠菌的存在，一般正常情况下数量较少，不引起疾病。然而当机体免疫力低下、激素及广谱抗生素应用使正常菌群相互制约作用失调时，念珠菌便可侵袭机体，大量繁殖并改变生长形式，然后侵入细胞引起感染或者疾病，可危及患者生命安全[7-9]。而黏膜皮肤念珠菌病主要的致病菌即为白色念珠菌，白色念珠菌菌丝繁殖产生毒性代谢产物，如水解酶损伤口腔粘膜组织，菌丝抵抗白细胞对其吞噬，并引起毒性反应[10-11]。有研究显示，黏膜皮肤念珠菌病由细胞介导的免疫缺陷，导致皮肤、黏膜、指( 趾) 甲反复持续感染酵母菌，主要是白色念珠菌[12]。疾病刚开始阶段为丘疹、红斑，上覆鳞屑，随着时间和病情的加重会逐渐形成肉芽增生性斑块，面覆蛎壳状污褐色痂，黏膜损害表现为口角糜烂[13]。另外，该病可以引起患者创口处皮肤的上皮向下增殖并呈现上皮钉突，并导致炎症细胞浸润和淋巴细胞及浆细胞水平的增多，血管扩张，胶原纤维水肿断裂[14]。目前对于该病治疗的较为普遍的药物是氟康唑，但是国外有报道，真菌对氟康唑耐药率可达近9%[15]。而伏立康唑是治疗真菌感染的一种药物，为广谱抗真菌药，对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染等疾病具有显著的疗效，越来越受到广大医生的青睐[16]。由于此病多发于机体免疫功能下降时，加上念珠菌的致病率，会给患者带来一定程度的抑郁、焦虑等负面情绪，可加重免疫功能的低下，从而影响治疗效果[17-18]。同时在本病的治疗中，机体的免疫功能提升，患病部位的护理以及抗感染至关重要[19-20]。因此在治疗该病的过程中，及时给予针对性的护理显得格外重要，不仅可以提高患者的生活质量水平，也可以保证患者的治疗效果。

本研究中观察组通过早期的健康教育使患者以良好的心理状态接受治疗，同时给予营养支持也能有效地提高免疫能力的恢复。中期的患病部位皮肤护理及抗感染护理可有效地扼制并发症的发生，降低患者的痛苦。后期的日常生活护理大大地提高了患者的生活质量。护理后我们发现，在停药时和停药两周后的治疗有效率比较显示，停药时观察组临床治疗有效率为83.72%，对照组为69.77%；停药两周后，观察组患者的临床治疗有效率为90.70%，对照组为74.41%，两组间差异显著(P<0.05)。另一方面，通过对两组患者真菌学检查显示，停药时观察组的真菌清除率为86.05%，对照组为76.74%，差异显著(P<0.05)；停药两周后，两组清除率均提高，但是组间差异无统计学意义(P>0.05)。而生活质量和护理满意度比较显示，观察组的生活质量水平和护理满度均显著高于对照组(P<0.05)。

4　结论

本研究结果显示，基于前馈控制理念的干预措施在伏立康唑治疗黏膜皮肤念珠菌病中，对保证治疗效果和提高患者的生活质量具有重要意义，值得临床推广应用。但由于黏膜皮肤念珠菌病与抗生素的滥用有密切的关系。因此应提醒广大医护工作者，对抗菌药物的使用要严格遵守规定，科学使用，提高医护人员对抗菌药物合理应用的能力，以达到最佳的治疗效果。