伴抑郁的慢性湿疹患者同型半胱氨酸水平研究

陈艳明，董丹，李勇坚，刘金娟，封萍

（1.南华大学附属第二医院 皮肤性病科，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421002）

湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，是一种常见的变态反应性疾病，临床上可分为急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹，常伴有瘙痒，疼痛等躯体感觉，病程迁延不愈，可引起患者自卑、消极及抑郁焦虑等负面情绪，严重影响患者的生活质量，也加重家庭及社会的经济负担。其病因复杂，内部因素包括慢性感染病灶、内分泌及代谢改变、神经循环障碍、神经精神因素、遗传因素等；外部因素包括食物、吸入物、生活环境、动物毛皮、各种化学物质所诱发或加重。发病机制尚不清楚，因此，治疗效果差强人意，慢性湿疹患者的治疗现已经成为临床皮肤科医师的难题。本研究主要针对伴抑郁的慢性湿疹患者发病特点进行研究，期待为临床找到更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2017年6月在湖南省南华大学附属第二医院皮肤性病科门诊患者108例。其中，女性58例，男性50例；所有患者均诊断为慢性湿疹，年龄50～80岁。根据PHQ-9抑郁量表评分情况分为不伴抑郁的慢性湿疹组（对照组47例）和伴抑郁的慢性湿疹组（观察组61例）。其中，观察组男27例，女34例；年龄（63.93±6.65）岁；病程（12.10±3.77）年。对照组男23例，女24例；年龄（63.38±6.89）岁；病程（11.83±3.48）年。本研究获得医院伦理学委员会批准及家属知情同意。两组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 慢性湿疹诊断标准及抑郁症的诊断标准

根据赵辨《中国临床皮肤病学》2011年版制定的标准[1]：①患者皮肤增厚、浸润棕红色或带灰色、色素沉着；②表面粗糙、覆以少许糠秕样鳞屑；③因抓破而结痂；④苔藓样变、具有局限性、边缘较清楚；⑤外围可有丘疹、丘疱疹散在；⑥自觉症状瘙痒；⑦皲裂而致皮损部有疼痛感，可发于身体任何部位；病理呈慢性。

表1 两组患者一般资料比较

根据PHQ-9抑郁量表评分法：0～4分，没有抑郁；5～9分，轻度抑郁；10～14分，中度抑郁；15～19分，中重度抑郁；20～27分，重度抑郁。其中以PHQ-9评分≤4分为对照组标准，＞4分为观察组标准。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄50～80岁；②符合慢性湿疹诊断标准；③无其他脏器疾病、无明显继发感染；④30 d内均未全身应用糖皮质激素、抗组胺类药及免疫抑制剂；⑤患者意识清楚，无语言沟通及智力障碍，能配合完成抑郁量表评定。排除标准：①皮损合并有其他细菌感染者及合并其他皮肤病者；②合并严重脏器功能不全者；③30 d内使用免疫抑制剂者；④孕妇及哺乳期妇女；⑤由其他器质性疾病或者精神疾病引起的继发性抑郁状态；⑥饮酒、吸烟、吸毒嗜好；⑦高脂、高蛋氨酸饮食习惯。

1.4 监测指标

①分别记录两组患者的一般情况：年龄、性别、病程，PHQ-9抑郁评分，湿疹面积及严重程度指 数（eczema area and severity index, EASI） 评 分， 瘙痒评分（visual analogue scale, VAS）；②门诊抽取外周静脉血3 ml于真空管中，待血液凝固后立即离心分离血清，使用罗氏P800全自动分析仪检测血清同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）水平，使用罗氏COBASE601全自动化学发光分析仪检测血清维生素B12水平（正常值：Hcy 0～10 μmol/L；维生素B12 145～569 pmmol/L）。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例表示，采用χ2检验，相关分析用Spearman法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标比较

对两组患者各项临床指标进行比较，结果显示：观察组患者的外周血Hcy水平高于对照组，维生素B12水平低于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的EASI评分及VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 Hcy、维生素B12值与观察组临床特征的相关性分析

对观察组61例患者进行Spearman相关性分析发现，Hcy水平与EASI评分、VAS评分呈正相关，维生素B12水平与EASI评分、VAS评分呈负相关（见表3）。而且，Hcy与维生素B12水平呈负相关（r=-0.503，P=0.000）。

表2 两组患者各项临床指标的比较 （±s）

表2 两组患者各项临床指标的比较 （±s）

组别 抑郁评分/分Hcy/（μmol/L） 维生素B12/（pmol/L）EASI评分/分VAS评分/分观察组（n =61）14.93±5.3512.18±2.96258.38±65.6018.93±4.156.16±1.23对照组（n =47）2.15±1.338.80±0.70566.83±53.5817.76±5.705.74±1.37 t值15.9787.658-26.1921.2331.670 P值0.0000.0000.0000.2200.098

2.3 观察组中抑郁评分与Hcy、维生素B12值、EASI评分、VAS评分的关系

采用相关性分析，抑郁评分与Hcy、EASI评分及VAS评分呈正相关；与维生素B12水平呈负相关。见表4。

表3 Hcy、维生素B12值与伴有抑郁的慢性湿疹患者临床特征的相关性分析

3 讨论

目前，有关慢性湿疹发病机制的研究大多数集中在Th1/Th2型细胞因子分泌紊乱的免疫应答[2]和过敏原[3-4]2个方面，虽然取得一些进展，但对于湿疹的发病机制始终未能明确。在近年的临床观察中，研究人员意识到，皮肤疾病特别是慢性湿疹与心理疾病之间关系密切，甚至将慢性湿疹归入心身疾病范畴[5]，马晓燕等[6]已发现精神心理因素与皮肤病相互影响，其机制可能与LC3-Ⅱ和Beclin-1增加有关[7]。人们将大脑皮肤之间的关系称为脑-皮连接，中间环节包括多种活性物质，如激素、细胞因子、P物质、活性氧等[8]。而Hcy与抑郁症等精神心理疾病的发病相关[9]，目前鲜少有文献说明Hcy在脑-皮连接中发挥何种作用。本文主要针对伴有抑郁的慢性湿疹患者的Hcy进行研究，探讨其在该类患者的发病机制及病情进展中的作用。

表4 观察组中抑郁评分与Hcy、维生素B12值、EASI、VAS评分的关系

本研究结果提示Hcy和维生素B12在伴抑郁的慢性湿疹患者的发病过程中可能起重要作用。但EASI评分及VAS评分，差异无统计学意义，说明慢性湿疹患者的病情进展及严重程度除与抑郁有关，还与其他多因素有关，如经济条件，教育条件等等。这与章承中[10]、乔杰等[11]人的研究结果一致。进一步分析观察组患者疾病严重程度与Hcy和维生素B12的关系，结果显示，观察组患者的皮损越严重，瘙痒越严重，Hcy水平越高，维生素B12越低，说明Hcy、维生素B12与伴抑郁的慢性湿疹患者的疾病严重程度密切有关，两者可能在促进伴有抑郁的慢性湿疹患者的病情进展中发挥重要作用。而且在本研究中，观察组中的Hcy与维生素B12水平呈负相关，其可能的机制是：①维生素B12是人体内必须的一种维生素，而且是唯一必须有微生物合成的（主要为肠道细菌），需要肠道分泌物的辅助才能被人体吸收的维生素，与Hcy共同参与甲硫氨酸循环。②甲硫氨酸循环中，Hcy在N5-甲基四氢叶酸转甲基酶作用下将N5-甲基四氢叶酸中的甲基转移给甲硫氨酸，其辅助因子为维生素B12。当维生素B12缺乏或减少时，Hcy不能发挥转移甲基的作用，从而导致Hcy升高。③一部分Hcy通过正常途径（如甲基化途径和转硫途径）代谢，多余的Hcy可能参与半胱氨酰白三烯的组成，从而通过皮肤组织中角质形成细胞上的半胱氨酰白三烯受体发挥炎症效应[12]，最终使伴抑郁的慢性湿疹患者的皮损及瘙痒更加严重。

有学者[13-14]提出抑郁症的Hcy学说，其途径为：这些神经介质的合成需要从甲硫循环中获得甲基，当甲硫氨酸循环受阻后，Hcy随之升高，而体内兴奋性神经介质如多巴胺及5-羟色胺的合成随之减少，从而导致抑郁。即使在非慢性湿疹患者中，Hcy与抑郁仍相关。本研究观察组患者的PHQ-9抑郁量表评分与Hcy水平正相关，与维生素B12水平呈负相关，而且，随着抑郁程度的增加，其皮损及瘙痒严重程度也增加。说明该类患者的抑郁程度与高Hcy及低维生素B12相关，抑郁还可能促进慢性湿疹的病情发展，使得该类患者迁延不愈，生活质量降低。可用目前较流行的肠-脑-皮轴理论来解释[15]，抑郁与慢性湿疹可以相互影响，Hcy可能是其中间过程：抑郁等情绪状态能改变胃肠道功能和微生物组成，并通过神经、免疫系统影响慢性湿疹患者皮损及瘙痒等症状；肠道微生物失调可造成维生素B12缺乏，也加重皮损的严重程度，并可因甲硫氨酸循环障碍使Hcy升高；严重的高Hcy提示慢性湿疹患者的抑郁程度，并且通过半胱氨酰白三烯受体途径加重患者的瘙痒及皮损程度。

综上所述，Hcy升高及维生素B12的缺乏可能为伴抑郁的湿疹患者的发病原因，可能为该类患者寻找到一种新的治疗方法，如服用叶酸，补充B族维生素等。临床工作中加强对慢性湿疹患者的抑郁程度的识别，有利于对该类患者早期干预治疗，以减轻该类患者的皮损面积及瘙痒程度。但本研究局限于50～80岁的成年人，且女性均为绝经期妇女（雌激素水平下降），不包括儿童及中青年发病人群，因此还需要进一步扩大样本研究。