不同手术方案治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳临床对比研究

刘继波，李江龙，谢大伟，周鹏，熊飞龙，龚光耀

（贵州省兴义市人民医院 脊柱外科，贵州 兴义 562400）

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病类型之一，患者以腰腿疼痛、感觉异常及直腿抬高试验阳性为主要临床表现，随着病情进展常可导致腰椎失稳发生，加重肢体疼痛症状，给日常工作生活带来严重影响[1]。大量临床报道显示，合并腰椎失稳腰椎间盘突出症患者给予单纯保守治疗效果欠佳，及早进行手术治疗已越来越受到临床医师的认可[2-3]。经孔椎体间融合术（transforaminal lumbar in terbody fusion, TLIF）是目前腰椎间盘突出症临床治疗主要手段之一，但操作暴露空间、减压范围等影响给其应用带来极大制约[4]；部分学者报道[5]，在TLIF基础上，将后路椎体间融合术（PLIF）优点与其相结合而形成的改良TLIF术式在临床疗效方面优于常规TLIF术式，但对开放或微创腔镜下进行该类手术尚无明确定论。本研究以贵州省兴义市人民医院2011年1月-2016年1月收治腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者共100例作为研究对象，分别采用常规开放和微创改良TLIF术式治疗，探讨2种改良TLIF术式对腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者围手术期临床指标、ODI评分及椎间融合率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选取本院2011年1月-2016年1月收治腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者共100例，以随机数字表法分为A组和B组，每组各50例。A组患者中，男性20例，女性30例；年龄49～65岁，平均（54.17±6.90）岁；病程6个月～10年，平均（5.72±1.30）年；依据病变椎间盘位置划分，L4、L5共38例，L5、S1共12例。B组患者中，男性17例，女性33例；年龄47～64岁，平均（54.45±6.99）岁；病程6个月～9年，平均（5.55±1.21）年；依据病变椎间盘位置划分，L4、L5共42例，L5、S1共8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①根据X射线、CT及MRI等影像学检查确诊腰椎间盘突出；②合并同节段腰椎失稳，即腰椎过屈过伸侧位片测量相邻椎体间水平移位≥3 mm和（或）角度变化≥15°；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①腰椎管狭窄；②脊柱侧凸；③既往脊柱手术史；④精神系统疾病；⑤凝血功能障碍；⑥重要脏器功能不全；⑦临床资料不全。

1.2 治疗方法

A组患者采用常规开放TLIF术式治疗，即确定病变椎间盘后，于其中心位置作后正中切口，对椎旁肌有效剥离至小关节突外侧，X射线透视下病变椎体两侧置入椎弓根螺钉，行侧隐窝减压神经根松解椎间盘摘除，刮除上下终板，放置合适Cage椎间植骨；B组患者采用微创改良TLIF术式治疗，即X射线透视下确定病变椎间盘及椎弓根，放置俯卧位，于病变侧椎弓根中心点连线处纵行切开，切口长度3～4 cm，进入多裂肌间隙，置入扩张管和撑开器，连接微创脊柱通道，切除上位椎体下关节突及同位椎板下半部分，咬除黄韧带及下位椎体上关节突增生内聚部分，内镜下完成神经根管和中央管减压，松解神经根，切开纤维环摘除髓核，处理软骨终板，椎间填入自体骨颗粒后，斜向置入1枚椎间融合器。见图1～3。

1.3 观察指标

图1 术前X射线正侧位片

图2 术中X射线片

图3 术后X射线正侧位片

①记录患者手术用时、术中出血量、术后引流量及首次下地活动时间，计算平均值；②采用VAS评分进行术后腰腿疼痛程度评价[6]，分值越高提示疼痛越严重；③采用JOA评分和ODI评分进行肢体功能障碍程度评价[6]，JOA评分越高，ODI评分越低提示肢体功能改善效果越佳；④随访12个月，记录患者椎体融合例数，计算百分比，以X射线下病变椎体周围未见透光区，植骨与终板区域见明确骨小梁，且动力位下上方节段无棘突间隙改变作为椎体融合判定标准[7]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验、重复测量设计的方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期临床指标比较

两组患者手术用时比较差异无统计学意义（t=0.782，P=0.593）；B组患者术中出血量、术后引流量及首次下地活动时间与A组比较，差异有统计学意义（t=3.614、2.981和2.704，均P=0.000），B组均优于A组。见表1。

2.2 两组手术前后VAS评分比较

两组术前、术后3和12个月的静息状态下VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组的静息状态下VAS评分有差异（F=26.863，P=0.000），B组静息状态下VAS评分较低，相对镇痛效果较好。②不同时间点的静息状态下VAS评分有差异（F=11.792，P=0.000）。③两组的静息状态下VAS评分变化趋势有差异（F=10.106，P=0.000）。见表2。

2.3 两组手术前后JOA评分和ODI评分比较

两组术前、术后3和12个月的静息状态下JOA评分和ODI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组静息状态下JOA评分和ODI评分有差异（F=33.583和39.416，均P=0.000），B组静息状态下JOA评分较高，ODI评分较低，相对肢体活动功能和生活质量改善效果较好。②不同时间点静息状态下JOA评分和ODI评分有差异（F=14.356和16.851，均P=0.000）。③两组的静息状态下JOA评分和ODI评分变化趋势有差异（F=12.335和14.217，均P=0.000）。见表3。

2.4 两组椎间融合率比较

两组椎间融合率的比较，采用χ2检验，A组患者椎间融合率为94%（47/50），B组患者椎间融合率为96%（48/50），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.447，P=0.219）。

表1 两组围手术期临床指标比较 （n =50，±s）

表1 两组围手术期临床指标比较 （n =50，±s）

注：†与A组比较，P ＜0.05

首次下地活动时间/d A组112.71±24.15 398.45±52.71 215.30±26.198.53±2.30 B组116.37±25.78 163.36±25.54†109.65±14.47†4.16±1.24†组别 手术用时/min术中出血量/ml术后引流量/ml

表2 两组手术前后VAS评分比较（n =50，分，±s）

表2 两组手术前后VAS评分比较（n =50，分，±s）

注：1）与A组比较，P ＜0.05；2）与治疗前比较，P ＜0.05

组别 术前 术后3个月 术后12个月A组8.02±0.943.66±0.981.53±0.60 B组8.11±0.982.09±0.721）2）1.47±0.571）

表3 两组手术前后JOA评分和ODI评分比较 （n =50，分，±s）

表3 两组手术前后JOA评分和ODI评分比较 （n =50，分，±s）

注：†与治疗前比较，P ＜0.05

ODI术前 术后3个月 术后12个月 术前 术后3个月 术后12个月A组12.28±1.7722.19±2.82†24.30±3.13†37.32±2.7024.22±1.97†17.53±1.08†B组12.55±1.8222.70±2.90†24.68±3.22†37.20±2.6523.94±1.89†17.19±1.03†JOA组别

3 讨论

目前医学界对于腰椎间盘突出症合并腰椎失稳病情发生发展机制尚未完全阐明，因退行性病变进展所致正常组织脱水、弹性丧失、椎间盘高度下降及椎间隙变窄等可能是其发病主要原因，以上因素共同作用能够加重椎体后方承载力异常，提高局部关节应力，最终引起腰椎失稳现象出现[8]。椎间融合方案是公认延缓或阻断椎间盘病变进展主要治疗方法之一，传统PLIF术式治疗腰椎间盘突出症具有操作视野清晰、减压效果确切及融合率高等优势，术中因对椎间盘后方结构形成较严重破坏，椎旁肌剥离范围较广及术中牵拉时间过长，术后均易诱发肌肉萎缩及纤维化，严重者甚至出现腰椎术后综合征，不利于手术治疗效果维持和远期预后改善[9]。而TLIF术式尽管可有效降低手术医源性创伤，但存在手术视野清晰度和减压效果欠佳问题，亦无法满足临床需要[10]。故近年来融合两种术式优点的改良TLIF术式在腰椎间盘突出症特别是合并腰椎失稳患者治疗中逐步获得肯定。

3.1 微创改良TLIF术式优势

相较于开放改良TLIF术式，微创改良TLIF术式治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳治疗具有的优势[10-12]：①术中可调节撑开器应用能够进一步提高病变区域扩大程度，改善手术视野清晰度及扩大操作空间，同时其所具有软组织膨胀和均匀牵拉功能一方面可避免椎旁软组织大量剥离，保护椎旁软组织正常生理功能，另一方面还有助于降低因肌内压增加可能诱发肌肉坏死风险；②微创腔镜术式对保护多裂肌内侧神经起点，避免术后医源性腰背部疼痛发生具有重要意义；③微创术中扩张通道应用可有效对病变区域进行压迫止血，降低手术创伤程度，进而加快术后康复进程。

3.2 围手术期临床指标比较

本研究结果中，两组患者手术用时比较差异无统计学意义，提示微创改良TLIF术式治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳并未增加手术操作时间，与以往报道不一致[13]，笔者认为这一差异可能与患者椎间盘病变、腰椎失稳程度及手术操作水平等关系密切。B组患者术中出血量、术后引流量及首次下地活动时间均优于A组，说明改良微创TLIF术式用于腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者治疗有助于降低术中创伤程度，缩短术后康复时间方面优势明显，这亦是采用微创腔镜术式主要优势所在。部分学者研究认为[14]，微创改良TLIF术式因操作空间相对较小，易影响上位神经根功能，同时因减压范围不足常导致术后腰腿疼痛缓解效果欠佳。故笔者通过将手术入路内移，在保证充足操作区域和避免暴露上位神经根的同时，有效降低体积过大椎间盘突出切除难度和神经挤压风险。

3.3 疼痛程度、功能恢复效果及椎间融合率比较

本研究结果中，两组患者术后3和12个月VAS评分低于术前；B组患者术后3个月VAS评分低于A组，说明微创改良TLIF术式用于腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者治疗有助于促进术后腰腿疼痛缓解，改善生活质量。两组患者术后3和12个月JOA评分、ODI评分组间比较差异无统计学意义。两组患者椎间融合率比较差异无统计学意义，则证实微创下行改良TLIF术式应用与开放术式在远期预后方面基本一致。尽管微创手术方案仍在一定程度上受到切口过小，操作空间局限等制约，但总体治疗效果并未明显影响，具有临床推广应用价值。

综上所述，常规开放和微创改良TLIF术式治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳具有接近的临床疗效。但微创改良TLIF术式应用在降低手术创伤程度、促进术后康复及减轻术后腰腿疼痛程度方面更具优势。