PET-CT双时相显像对SPN的诊断价值评价

赵丰平，杨燕青

（青海省人民医院 PET-CT中心，青海 西宁 810007）

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule, SPN）是一种常见的肺部病变症状，其正确的诊断和及时治疗对肺癌早期患者的预后具有重要的意义[1]。SPN的临床表现多为肺部可见直径≤3 cm的单发病灶，周围环绕正常肺组织且无相关的肺不张、肺炎、淋巴结肿大以及“卫星灶”[2]。SPN病灶体积较小，大多数为恶性病灶，但其与良性病灶间并无特异的影像学特征，临床上难以正确诊断[3]。如何能在早期进行准确、有效的检查对恶性肿瘤的早期发现和治疗具有重大意义。CT检查是SPN鉴别诊断中应用最广泛的一种技术，但传统的增强CT、CT靶扫描技术等虽然能依据结节的形态学特征判断病变的良恶性，却不能反映病灶的代谢特点。PET检查可根据病变的代谢情况来判断病变的性质，诊断效果更好[4]。为进一步探讨PET-CT双时相显像对SPN的诊断价值，本研究对青海省人民医院就诊的SPN患者行18F-FDG PET-CT检查手术后的病结节良恶性、SUVmax值、代谢滞留指数及各肿瘤症像显示率进行分析，为临床提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月-2015年12月本院就诊的SPN患者152例，根据18F-FDG PET-CT检查和手术后病理确诊，分为恶性结节组（n=92）和良性结节组（n=60）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①经影像学检查确诊为SPN患者后行18F-FDG PET-CT检查，并记录早期SUVmax值和延迟SUVmax值；②所有患者均经术后病理确诊其结节的良恶性；③患者对检查所有造影剂无明显禁忌。排除标准：①有其他部位恶性肿瘤或恶性结节有远处转移的患者；②拒绝18F-FDG PET-CT检查或手术治疗，或对造影剂过敏的患者；③实性病灶≤8 mm。所有入选患者经该院医学伦理会同意并签署知情同意书。

1.3 18F-FDG PET-CT检查

所有患者于检查前禁食4～6 h，并经手背或肘前静脉注射3.7 MBq/kg显像剂18F-FDG，安静休息1 h后排空膀胱并行PET-CT全身显像。先行CT扫描，扫描参数如下：管电压120 kV，管电流300 mA，旋转时间0.5 s，螺距0.8 mm；再调整为3D模式进行PET扫描，显像6～7个床位，每个床位采集1.5 min。以CT数据对PET行衰减校正，并利用OSEM迭代重建法重建，重建层厚为5 mm，层间隔为5 mm，最终得到横断位、冠状位、矢状位PET、CT及PET-CT融合图像。静脉注射120 min后行肺部PET-CT延迟显像，扫描条件同常规扫描，但显像1个床位，显像时间为3 min。显像仪器为德国西门子公司Biography TOF 64排PET-CT，显像剂为18F-FDG（美国CTI公司）。

1.4 观察指标

比较良恶性结节的患者的早期SUVmax值、延迟期SUVmax值、代谢滞留指数的差异。比较良恶性结节的患者显示分叶征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜牵连征及支气管充气征的肿瘤症像的差异。早期SUVmax值、延迟期SUVmax值、代谢滞留指数鉴别诊断SPN良恶性的ROC曲线分析。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，良恶性结节的差异比较采用t检验；肿瘤症像显示率、构成比采用率（%）表示，良恶性结节的患者间的差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较

两类结节患者的性别、年龄、吸烟指数、结节直径及部位等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者病理结果

恶性结节92例，其中腺癌52例（56.52%）、鳞癌36例（39.13%）、小细胞癌4例（4.35%）；良性结节60例，其中结核18例（30.00%）、炎性假瘤16例（26.67%）、钙化灶16例（26.67%）、炎性肉芽肿10例（16.67%）。

2.3 两组患者显影SUVmax值比较

恶性结节早期SUVmax值（7.86±3.15）高于良性结节SUVmax值（3.36±2.88）（P＜0.05）；恶性结节延迟期SUVmax值（9.03±3.49）高于良性结节SUVmax值（3.12±2.64）（P＜0.05）；恶性结节代谢滞留指数（20.59±12.87）高于良性结节代谢滞留指数（10.46±3.59）（P＜0.05）。见表2和图1。

SUVmax值7.1，延迟期SUVmax，9.2，代谢滞留指数29.58%。

2.4 两组患者显影肿瘤征像的比较

恶性结节的分叶征、毛刺征、血管集束征、空泡征、支气管充气征的显示率高于良性结节（P＜0.05）；胸膜牵连征的显示率在良恶性结节中的差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 显影SUVmax值鉴别诊断两组患者SPN的ROC曲线分析

早期SUVmax值的ROC曲线下面积为70.07（95%CI：57.95，82.19），敏感性和特异性分别为52.17%和96.67%；延迟期SUVmax值的ROC曲线下面积为93.19（95%CI：87.69，98.68），敏感性和特异性分别为93.48%和83.33%；代谢滞留指数的ROC曲线下面积为87.90（95%CI：80.20，95.59），敏感性 和特异性分别为82.61%和80.0%。见表4和图2。

表1 两组患者的一般情况比较

表2 两组患者显影SUVmax值比较 （±s）

表2 两组患者显影SUVmax值比较 （±s）

组别 早期SUVmax值 延迟期SUVmax值 代谢滞留指数（RI）恶性结节组（n =92）7.86±3.159.03±3.4920.59±12.87良性结节组（n =60）3.36±2.883.12±2.6410.46±3.59 t值8.901 11.190 5.942 P值0.000 0.000 0.000

图1 患者59岁，男性

表3 两组患者显影肿瘤征像的比较 例（%）

表4 显影SUVmax值鉴别诊断两组患者SPN的ROC曲线分析

图2 显影SUVmax值鉴别诊断两组患者SPN的ROC曲线图

3 讨论

SPN多指直径、边界较清晰的圆形或类圆形病灶，但无肺不张、肺炎及肺门淋巴结肿大等病变，其病灶可分为良性和恶性两种[5]。良性病灶多为感染和局部炎症造成的感染性肉芽肿、肺炎性假瘤或其他病因造成的非感染性肉芽肿、良性肿瘤；而恶性病灶多为早期肺癌引起，特别是以小腺癌及支气管肺泡癌[6-7]。因此，SPN的正确诊断和良恶性的鉴别对早期肺癌患者的预后和治疗具有重要的意义。SPN的病灶一般较小，且良性与恶性病灶并无或特异性的影像学差异，临床上定性诊断较为困难[8]。目前多采用CT影像学检查的方式对SPN进行定性诊断，但难以诊断病灶的良恶性，且其特异性和准确率较低，对一些无明显症状的患者结节也容易漏检，造成严重的后果[9]。

PET-CT能将功能学的代谢信息与解剖学的形态信息相结合，对SPN的鉴别诊断效果更好[10]。细胞膜上的Glut可将18F-FDG 转运入细胞，经己糖激酶的催化生成6-磷酸-18F-FDG并由胞液中的磷酸酶再将其还原为18F-FDG，最后转向细胞外，而标记核素18F所发出的正电子可被正电子探测器捕捉而显影[11-12]。恶性肿瘤的生长更为活跃，细胞异常增殖需求的能量也更大，导致18F-FDG在肿瘤细胞中的浓聚增高[13]。研究表明，正常炎症病变细胞摄取18F-FDG的峰时是在注射后30 min，而恶性肿瘤摄取18F-FDG均峰时在注射后4 h，且随着时间的延长良性病灶的SUV值会降低，而恶性病灶的SUV值则明显升高[14]。因此，可以利用良恶性病变间在显像剂摄取峰时的差异，通过双时相显像对病灶摄取18F-FDG程度进行分析，并成功的对病灶进行定性诊断。有研究表明，利用PET-CT双时相显像对SPN进行诊断，其敏感性、特异性、准确率及阳性预测值都较高，诊断的效果良好[15]。

为进一步探讨PET-CT双时相显像对SPN的诊断价值，本研究对152例SPN患者行18F-FDG PET-CT检查手术后的病结节良恶性、SUVmax值、代谢滞留指数及各肿瘤症像显示率进行分析，共诊断出92例恶性结节，经证实分别为腺癌、鳞癌和小细胞癌，另外60例为肺炎性假瘤、肉芽肿性肺炎、结核等良性结节。恶性结节早期SUVmax值、延迟期SUVmax值及代谢滞留指数均高于良性结节，且其延迟期的SUVmax值也高于早期，说明恶性结节与良性结节在显像剂摄取峰时方面差异有统计学意义，且恶性结节的吸收峰时较为靠后，而通过结节SUVmax值的差异可正确判断其良恶性。恶性结节的分叶征、毛刺征、血管集束征、空泡征的显示率高于良性结节，但胸膜牵连征和和支气管充气征的显示率差异无统计学意义，这可能与结核球可以出现放射状毛刺、胸膜尾征或切迹的恶性征象有关。正如Fleischner学会指南[16]指出PET-CT检查，对FDG存在由弱至中度亲和力的结节，提示结节具有高恶性。尽管高预测概率并不代表必须进行PET功能成像，但患者进行PET-CT，显示肺结节存在高代谢活动，那么患者应进一步接受非手术活检确诊。

进一步研究显影SUVmax值鉴别诊断SPN良恶性的ROC曲线分析结果发现，早期SUVmax值的ROC曲线下面积、敏感性和特异性均低于延迟期；而延迟期的SUVmax值的ROC曲线下面积，敏感性和特异性分别为93.19%、93.48%和83.33%；代谢滞留指数的ROC曲线下面积、敏感性及特异性分别为87.90%、82.61%和80.0%，说明利用18F-FDG PET-CT双时相显像对早期和延迟期的SUVmax和代谢滞留指数进行检查能有效的鉴别诊断SPN的良恶性，且敏感性和特异性较高。中华医学会呼吸病学分会制定的《肺部结节诊治2015中国专家共识》对PET-CT给予较高的评价[17-18]，①对单个不明原因结节直径＞8 mm，恶性肿瘤预测概率＞65%者，应进行PET-CT进行确诊；②对单个不明原因结节直径＞8 mm，PET-CT显示结节为高代谢时应采用手术诊断；③PET-CT可给出肿瘤预判的恶性概率。由此可见，PET-CT因为具有较高的鉴别诊断SPN良恶性效能，因此在指导临床治疗方案具有重要的意义。

限于研究样本的不足，对SUVmax临界值的选择及安全性的探讨仍需做进一步的研究。尽管本课题结果所示早期SUVmax值、延迟期SUVmax值及代谢滞留指数的敏感性和特异性均较高，但PET-CT诊断也存在局限，如对肺癌代谢较低的支气管肺泡癌和类癌也可呈假阴性，SUVmax仍处于正常范围，肿瘤内富含纤维及急性血糖升高均可干扰诊断结果，另外结节病和曲霉菌病也存在假阳性[19-20]，而本课题未纳入上述病理因素，难以系统和客观地评估PET-CT的临床诊断价值。

综上所述，利用PET-CT双时相显像技术对SPN良恶性进行鉴别诊断，敏感性高和特异性高，具有重要的临床价值，可在临床上进一步的推广应用。