历代医家论“痰”

于琳

一、痰饮起源研究

痰饮，是在疾病过程中由脏腑功能失调而形成的病理产物，同时，在疾病发展过程中，它又可以成为新的致病因素，即痰饮滞留体内而引起各种新的病理变化，导致新的病癥。本文以时间为轴进行，从先秦至近代整理了历代医家对“痰饮”的理论研究，运用文献挖掘的研究方法，明晰“痰饮”发展形成的脉络，厘清“痰饮”广义概念与狭义概念的演变。

（一）《黄帝内经》论饮。《黄帝内经》中未出现“痰”字，但有“饮”、“积饮”等记载，如《气交变大论篇第六十九》中提到“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……饮发中满，食减，四支不举”，《六元正纪大论》中“土郁之发，必在三气四气之时……呕吐霍乱，饮发注下”，《至真要大论篇第七十四》提到“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积心痛，耳聋”……这些理论都在阐述说明“饮”的病理病机，是由于雨湿太多、土郁、湿淫等因素导致的，也为之后“痰饮”的出现及后世“痰饮学说”的建立提供了扎实的理论基础。

（二）《金匮要略》首创“痰饮”，奠定基础。张仲景，名机，东汉末年杰出的临证医学家，被后人尊称为“医宗之圣”，有著作《伤寒杂病论》（原书已亡佚）。张仲景在《内经》对“饮”的叙述基础上，首创了痰饮的病名。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提到：“夫饮有四，曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”并进一步阐明了痰饮的病机是“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，以中焦为发痰之原，重视脾胃运化功能在痰饮中的重要性。痰饮病篇中列出41条条文，出19方，根据痰饮病位、病情虚实来论证，有攻有补，首创痰饮辨证论治，被历代医家奉为准绳。张仲景还特别提出，痰饮是肺脾肾气化失司，或三焦水道失于通调，总结出“病痰饮者，当以温药和之”。

二、历代名家论痰

（一）巢元方之痰病学说。隋代巢元方编撰的《诸病源候论》对中医痰病的学术发展有重要的奠基作用，其主要体现在4个方面。首先，他以张仲景痰饮为基础，将痰与饮分别加以论述，并首创痰病学说，将痰独立为病证。其次，《诸病源候论》中首次对痰证进行了证候分类和病因病机专论，书中“痰饮病诸侯”16条，包括痰饮候、冷痰候、诸饮候等。第三，揭示了痰病“其候非一”的特点，列举了各种因痰而病的临床表现；另外，本书还指出了因病生痰、因痰致病是痰病错综复杂的主要病因病机特点。其对诸病痰候的详细论述，为后世医家针对痰病的治疗提供了理论基础。

（二）朱震亨之“百病多兼痰”。张仲景之后对痰饮论治蔚为大观者，首推朱震亨。朱震亨，字彦俢，元代著名医家，被后人尊称为丹溪翁。他取百家之长，承前贤之说，以气、血、痰、郁为纲，首先立论“百病多有兼痰”。他指出：“痰之为物，随气升降，无所不到”，认为“痰来去无定，聚散无常，五脏六腑莫不为患，或贮于肺，或贮于胃，或凝滞于心膈，或聚于肠间，或客于经络四肢等等”，根据此理论，丹溪临证诊病多从痰论治。

在治疗上，丹溪提出治痰“顺气为先，分导次之”的创见。并且根据脾为生痰之源，提出“实脾土，燥脾湿，是治其本也”而治一身之痰证。更突出的是，朱丹溪对于“痰淤”关系较前人更为注重，首先提出了“自气成积，自积成痰，痰挟淤血，遂成窠囊”的论点，并提出“痰淤并存，痰淤同治”的理论，从而开创了痰淤致病之说。此外他还创造性的提出“痰迷心窍”之说，使痰饮导致神智病变的认识大大地向前推进了一步。

（三）张介宾之痰病观：治痰不必治痰，而治生痰之源。张介宾，名景岳，明代医家，所著《景岳全书》流传最广。张景岳治痰以五脏为核心，《景岳全书》“痰必因病而生，非病之因痰而致”的学术观，认为痰之为物，本非人身所固有，痰涎是标，脏腑功能失常是其本，体现了“见痰休治痰，而治生痰之源”的中医辨证观和治疗学特色。强调治疗痰病不可简单地祛痰，而应重视调整脏腑的功能，使五脏安和，则痰涎不生，即“善治者，治其生痰之源，则不消痰而痰自消”。同时他又提出，五脏之中脾、肾二脏又至关重要，“五脏之病，虽俱能生痰，然无不出乎脾肾，盖脾主湿，湿滞则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾”。

（四）傅山治痰之法。傅山，字青主，明末清初学者、医家，世传《傅青主男科》《傅青主女科》《傅青主儿科》等著作，其中《女科》流传最广。在《傅青主男科·痰嗽门》中指出：“古人所立治痰之法，皆是治痰之标，而不能治其本也”。他基于“气虚自然多痰，痰多必然耗气，虽分而实合”的认识，认为就气与痰来说，气虚是本，痰湿是标。又说：“治痰之法，不可徒去其湿，必以补气为先，而佐以化痰之品，乃克有效。”故其立方以补气健脾为主。

（五）叶桂之痰病观：治痰求本。叶桂，字天士，清代著名医家，温病学奠基人之一。叶天士所著《临证指南医案》中关于治痰有多处述：“善治痰者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”。其治痰特点体现在三个方面。其一，对痰郁证治的阐明。“痰火郁遏”“痰因气滞，热郁”“气滞痰聚”“郁痰，此郁虑已甚……”。提出痰证以“宣通郁遏”的治法纲领，其治法包括清上宣通法，清痰开郁法，清热导痰法等。其二，对痰火的精辟论述，他主要从三方面进行。一是从有形之痰与无形之火，认为“痰壅无形之火，火灼有形之痰”。二是从“肝胆火风，易于贯膈犯中”。三是体质因素，“平素心虚有痰，外邪一陷，里络就闭”。其三，摄肾固真，乃治痰之本的学术见解。认为痰之本也，多在于肾。“元气亏乏，阴盛阳衰”是叶氏对痰饮病机的高度概括。叶天士的精辟论述及用药特色，对于临床用药有着重要的指导作用。

（六）王士雄治痰经验。王士雄，字孟英，近代著名医家。王孟英认为近代治痰，重在清涤，“欲清气道之邪，必先去其所依附之痰”。其用清之、展之、泄之、降之诸法，舒展气机，调其愆而使之不愆，俾一身治节之令，逆升之火，逗留之浊，郁遏之热，凝滞之痰，咸得下趋，痰行热降，这样就

“诸恙自瘳矣”。

三、其他医家论痰

痰饮各代医家论述者繁多。如唐代孙思邈《千金要方》、宋代陈无择《三因方》、李时珍《濒湖脉学》、李中梓《医宗必读》中“惟脾土虚湿，清者不升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰”，张必禄《医方辨难大成》中认为“痰者，诸病之最，十二经络皆到也”等等。

四、总结

纵观各代医家对“痰”的认识，其演变过程主要有以下几个重要的时间节点和转变过程：1.“痰”的源头可追溯至先秦至汉的中医著作《黄帝内经》，此时虽未出现“痰”的记载，但为“痰饮”提供了理论基础。2.东汉末年张仲景《金匮要略》首次出现文字记载的“痰饮”，创痰饮病名，此时“痰饮”为某一小类病证，与现代痰饮狭义概念相似。3.隋唐宋金元痰饮学说深入发展：①痰饮病因病机研究深入发展：巢元方将痰独立为病证；②痰饮治疗深入发展。4.明清痰饮学说成熟完善：痰的概念泛化。现代“痰饮”常同时出现，但需注意“痰”和“饮”在病理病机上有相同之处，治法用药上有较大的不同，隨着痰证现代医学研究的进展，“痰”将会被赋予越来越多的内容，而中医的痰饮学说，也会被越来越广泛地应用和推广。

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