早期肠内营养加微生态制剂对重症急性胰腺炎患者疗效的影响

赫　为，倪海伦

(1 湖北省荆州市第二人民医院急诊科，湖北荆州　434000；2 湖北省荆州市第二人民医院老年内三科，湖北荆州　434000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床急性危重症疾病，是胰腺最严重的疾病类型，具有起病急、进展快、发展凶险、预后差、死亡率高的特点，重症急性胰腺炎的死亡率高达30%[1]。该病是各种病因引起导致胰酶激活，导致胰腺局部自身消化可伴有全身炎症反应及多器官功能障碍的疾病。关于重症急性胰腺炎的发病机制目前尚未完全阐明，随着研究的更新，“胰酶的自身消化”学说难以解释疾病的进展过程，最近研究表明，“缺血再灌注”“细胞炎症介质”等学说在疾病的发生发展中起重要作用[2]。在疾病的发展过程中，各种细胞体液因子、内毒素等介质使血管及肠壁通透性增高，肠腔内细菌及毒素移位可诱发感染，不仅损害其他脏器功能，也是重症急性胰腺炎的第二大死因[3]，因此抑制细菌及毒素的移位能够一定程度上抑制疾病的发展，延缓多器官功能障碍的发生。有研究表明，重症病房患者早期实施肠道内营养有助于保护肠道功能，调动肠道粘膜的屏蔽作用[4]。重症急性胰腺炎患者早期实施肠内营养，调理肠道微环境能够减少细菌的移位，降低炎症反应程度。本研究探讨在重症急性胰腺炎患者给予早期肠内营养的基础上加用微生态制剂对该类患者临床疗效的影响，现将研究结果报告如下。

1　资料与方法

1.1　资料

选取2015年7月—2017年7月就诊于我院确诊为重症急性胰腺炎的患者165例，诊断参照《中国急性胰腺炎诊治指南(2014)》中的诊断标准[4]，即：①胰腺局部炎症、坏死、脓肿形成，并伴发多器官功能障碍；②腹部查体有压痛、反跳痛、肌紧张表现；③代谢紊乱，合并低钙血症；④增强CT有助于确定诊断；⑤APACHEII≥8分。将165例患者随机分为两组，对照组男性58例、女性24例，年龄在26～64岁，平均年龄45.5±14.7岁，自发病到就诊时间为4.15～23.34h，平均16.81±7.74h，观察组男性60例、女性23例，年龄在24～66岁，平均年龄42.7±13.3岁，自发病到就诊时间为3.65～26.44h，平均17.81±6.24h。纳入标准：未发生器官功能障碍；患者意识清楚。排除标准：合并有心、脑、肾等器质性疾病，有肿瘤、活动期或愈合期溃疡及甲状腺功能亢进者，有胃肠、胆道疾病手术史患者。两组患者在年龄、性别、病程、病情严重程度等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2　方法

两组患者自入院后均遵循急性胰腺炎治疗的常规原则：禁食、禁水、胃肠减压，抑制胰酶分泌、解痉止痛抗感染、补液、维持酸碱平衡、给予营养支持。患者入院后24～48h内，经积极治疗生命体征平稳，病情进展得到有效控制后，即实施早期营养支持。两组患者在排除有消化道出血、肠梗阻、肠瘘等合并症后经鼻腔置入胃管，早期给予5%葡萄糖50mL，患者腹部病情未加重，再给予0.9%生理盐水50mL，听诊肠鸣音检查患者腹部情况，24h后患者病情稳定无进展，即予肠内营养素能全力(纽迪西亚制药有限公司，国药准字H20010284)，初始滴注速度为75mL/h，根据患者胃内排空情况逐渐加量至150mL/h，24h内共给予500mL能全力。观察组在此基础上鼻饲培菲康胶囊(上海信谊药厂有限公司，国药准字S10950032)，每次3粒，每日2次。

1.3　观察指标

①临床疗效：痊愈：治疗7d后腹痛症状消失，压痛、反跳痛、肌紧张体征消失，血清淀粉酶、尿淀粉酶、血常规恢复正常，腹部B超或CT正常；有效：治疗10d后腹痛症状消失，压痛、反跳痛、肌紧张体征消失，血清淀粉酶、尿淀粉酶、血常规恢复正常，腹部B超或CT正常；无效：治疗10d后以上临床症状、体征、实验室检查、影像学检查均未恢复或加重；②胃肠功能障碍评分：采用GIF(Gastrointestinal Failure Score)评价患者胃肠功能，0级即胃肠功能正常、1级即胃肠能够耐受低于日常需要量的50%、2级即食物不能耐受、3级即食物不能耐受合并有腹内高压、4级即腹腔间室综合症；③炎症指标：IL-6、TNF-α、CRP；④血清淀粉酶、血清脂肪酶、血清乳酸脱氢酶；⑤感染发生率。

1.4　统计学分析

2　结果与分析

2.1　两组患者临床疗效比较

观察组患者临床总体有效率为96.39%，对照组临床总体有效率为89.02%，两组总体有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2　两组患者胃肠功能障碍情况比较

组内比较，两组患者治疗后胃肠功能障碍情况较治疗前明显好转，差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较，治疗前两组患者的胃肠功能比较，差异无统计学意义，治疗后观察组患者的胃肠功能明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1　两组患者临床总体有效率比较

表2　两组患者治疗前后胃肠功能情况比较

2.3　两组患者治疗前后炎症指标比较

组内比较，两组患者治疗后炎症指标较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，观察组患者在治疗后炎症指标下降更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4　两组患者治疗前后血清酶学指标比较

组内比较，两组患者治疗后酶学指标较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，观察组患者在治疗后酶学指标下降更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表3　两组患者治疗前后炎症指标变化情况

表4　两组患者治疗前后血清酶学指标比较

2.5　两组患者感染情况比较

对照组共有21例患者合并感染，感染发生率为25.61%，观察组共有6例患者合并感染，感染发生率为7.23%，行卡方检验，χ2值为4.813，P<0.05，差异具有统计学意义。

3　讨论

急性胰腺炎的病因尚不明确，目前研究认为：①胆源性的如胆道结石是急性胰腺炎的主要病因，占发病原因的58.7%[5]。②酗酒是引起西方国家急性胰腺炎的主要发病因素。③高三酰甘油血症性：由于我国生活水平的提高、饮食结构的改变以及对高脂血症认识的加强，高三酰甘油血症已经成为急性胰腺炎的常见原因之一[6-8]。④高钙血症：引起急性胰腺炎的机制为钙沉积在胰管内引起阻塞或钙引起胰蛋白酶原的活化，多见于甲状腺功能亢进、肿瘤恶病质、结节病等。⑤手术及创伤：ERCP 术后、腹部手术、腹部外伤等。因为挤压胰腺实质、胰管内压力过高、短暂术中低血压或手术操作中胰腺损伤均可能引起急性胰腺炎[9-11]。

急性胰腺炎的发病机制是复杂的、多因素相互作用的病理生理过程，大多数学者认为急性胰腺炎的发病机制有以下几方面：①胰酶自身消化学说：目前被认为是急性胰腺炎最基本的病理生理过程，胰酶在腺泡细胞内异常激活，导致胰腺自身消化引起急性胰腺炎[12]。②炎性因子学说：急性胰腺炎最终结局都是局部或全身炎性反应，多种炎性因子发生瀑布样级联反应，引起炎症扩散，导致全身炎性反应综合征、多器官功能障碍以致死亡。③氧化应激学说：氧自由基是体内存在的有害物质，其中过氧化氢、超氧化物是造成细胞损害的主要因素，细胞损伤胰酶释放引起腹腔内广泛损伤[13-14]。④肠道菌群异位学说：急性胰腺炎时肠壁水肿受损，肠道对细菌的屏蔽功能降低，肠道菌群入血进一步激活巨噬细胞，引起大量炎性因子释放，造成二次打击[15]。⑤胰腺腺泡内钙超载学说：急性胰腺炎是细胞内钙离子不断上升，导致胰腺水肿、坏死。

重症急性胰腺炎常合并多器官功能衰竭(MODS)，胃肠功能障碍先于其他器官功能障碍发生，胃肠系统含有大量细菌及毒素，胃肠功能衰竭，造成菌群移位、毒素吸收，加剧全身炎症反应，加快疾病的进展[16]，一旦胃肠功能衰竭显著增加死亡率。早期实施肠内营养可以刺激肠蠕动，增加分泌，保护肠壁的屏障作用，抑制细菌移位。重症急性胰腺炎患者在治疗中需要应用较大剂量较长时间抗生素，容易造成菌群失调，微生态制剂的作用是调整肠道的微生态平衡[17]，本研究使用的培菲康胶囊包含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌三联活菌在肠道形成生物保护屏障，有助于补充益生菌，抑制有害细菌的生长，并能够产生乳酸促进肠蠕动，帮助肠道在受到疾病打击下重新建立微生态平衡。通过本研究发现，在早期肠内营养基础上加用微生态制剂明显降低血清炎症因子水平，降低感染发病率，并有助于酶学指标的恢复，对重症胰急性腺炎患者具有重要的临床意义。◇