超声引导不同浓度罗哌卡因坐骨神经复合股神经阻滞对膝关节置换术后的镇痛效果

嵇湘林　马晓军　殷积慧　黄辉　刘英志　姜爱华

[摘要]目的观察超声引导不同浓度罗哌卡因坐骨神经复合股神经阻滞对全膝关节置换术后的镇痛效果。

方法选择行择期单侧膝关节置换手术病人90例，随机分为Q组、W组和E組，每组30例。术前各组用不同浓度（Q组3.50 g/L，W组3.75 g/L，E组4.00 g/L）的罗哌卡因20 mL行坐骨神经阻滞，4.00 g/L罗哌卡因20 mL行股神经阻滞。术中观察病人平均动脉压及心率，术后用视觉模拟评分法（VAS）评估病人疼痛状况，用HSS评分评估病人下肢肌力恢复情况，记录肌力恢复时间（T）。

结果3组病人术中平均动脉压、心率比较差异无显著性（P>0.05），术后运动功能恢复时间和VAS评分差异有显著性（F=19.65～601.20，P<0.05）。Q组病人术后疼痛评分较高（VAS评分≥4分），肌力恢复较快（T≤24 h）；W组术后镇痛效果可（VAS评分≤4分），肌力阻滞时间较适中（T≤24 h）；E组镇痛效果可（VAS评分≤4分），但是肌力阻滞时间较Q组和W组长（T≥24 h）。

结论

3.75 g/L罗哌卡因坐骨神经复合股神经阻滞用于膝关节置换手术，镇痛效果满意，且术后对运动神经阻滞影响较小。

[关键词]罗哌卡因；关节成形术，置换，膝；坐骨神经；股神经；神经传导阻滞；镇痛

[中图分类号]R614；R687.42

[文献标志码]A

[文章编号] 20965532（2018）02019304

全膝关节置换术（TKA）是治疗中老年人膝骨关节病的有效方法[1]。膝关节疼痛严重影响中老年人的生活质量，虽然膝关节置换手术能解除病人的痛苦，但是有相关文献报道，单纯行股神经阻滞的膝关节手术病人术后膝关节后部坐骨神经支配的部位疼痛剧烈，单凭股神经阻滞难以满足手术和术后镇痛的需要[2]，坐骨神经阻滞对于膝关节置换术后镇痛必不可少。从解剖角度讲，腘窝上坐骨神经相对高位坐骨神经位置表浅，神经阻滞操作相对简单，且在膝关节后部镇痛方面，腘窝上坐骨神经阻滞与高位坐骨神经阻滞有相近的镇痛效果[2]。在药物浓度

选择上，药物浓度过高会影响病人术后早期运动功

194

青岛大学学报（医学版）54卷

能恢复，可引起关节粘连、肌肉萎缩甚至下肢静脉血栓等严重后果[3]；药物浓度过低，病人遭受疼痛痛苦，就失去了神经阻滞的意义。因此，选择合适的药物及浓度对病人术后早期功能恢复及膝关节置换手术的发展极为重要[4]。坐骨神经和股神经阻滞复合浅全身麻醉是一种比较适合中老年人的麻醉方案，然而目前对于此种方案药物及药物浓度的选择尚存在争议。本研究旨在观察超声引导不同浓度罗哌卡因坐骨神经复合股神经阻滞对TKA后的镇痛效果和肌力恢复效果。

1资料与方法

1.1研究对象

2016年8月—2017年6月，选择在我院行择期单侧TKA病人90例，男17例，女73例；年龄55～75岁，平均（67.30±6.25）岁；ASAⅡ～Ⅲ级；均未合并严重的呼吸系统疾病、心血管疾病及糖尿病。采用数字表法随机将90例病人分为Q组、W组和E组，每组30例病人。3组病人均由同一组医师进行手术且手术方式相同。3组病人间性别、年龄、身高、体质量及ASA分级等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2神经阻滞方法

病人术前常规禁饮禁食8 h，入室后常规连接心电监护，开放外周静脉通路，滴注乳酸钠林格液。术侧腹股沟常规消毒铺巾，用B超仪在腹股沟中点下1～2 cm处找到股动脉，在股动脉外侧寻找股神经，连接神经刺激仪和神经穿刺针，设置频率2 Hz，电流调至1 mA，根据神经位置调整进针位置与进针深度，有股神经有关运动则调节电流至0.2 mA，借助B超仪将药液注射到神经鞘内。3组病人药液均采用4.00 g/L的罗哌卡因20 mL。在膝关节外侧上8～10 cm处消毒铺巾，同上操作找到腘窝上坐骨神经，定位坐骨神经分为胫神经与腓总神经的交点，连接神经刺激仪和穿刺针，根据神经位置和深度调整进针方向，待有坐骨神经支配相关运动时调整电流强度至0.2 mA，借助B超仪使药液进入神经鞘内充分阻滞神经。Q组、W组和E组病人腘窝上坐骨神经阻滞分别采用3.50、3.75、4.00 g/L的罗哌卡因20 mL。操作完毕后10 min检查病人膝关节皮肤感觉及运动阻滞状况，若皮肤感觉迟钝，关节运动迟缓，说明已阻滞完善。然后行全麻诱导：3组均给予枸橼酸舒芬太尼注射液10 μg、异丙酚1.5 mg/kg、昂丹司琼注射液（欧贝）8 mg，行喉罩插管，保留自主呼吸，术中给予异丙酚4 mg/（kg·h）维持镇静，根据术中生命体征（心率、血压及呼吸频率）必要时追加枸橼酸舒芬太尼5～10 μg。术后给予病人静脉自控镇痛（PCIA）48 h，配方为酒石酸布托菲诺注射液0.15 mg/kg、欧贝8 mg，稀释到100 mL。

1.3观察指标

术中监测基础值（T0）、上止血带时（T1）、术中30 min（T2）、术中1 h（T3）和出室时（T4）的平均动脉压（MAP）和心率。分别于术后6、12、18、24、30、36、42、48 h时，用视觉模拟评分法（VAS）评估病人膝关节后部的疼痛状况；用HSS评分评估病人下肢肌力恢复情况[56]，记录肌力恢复（HSS评分≥8分）时间（T）。

1.4统计学处理

采用SPSS 22软件进行统计学处理，所得计量资料以[AKx-D]±s表示，多组比较采用方差分析；计数资料组间比较采用卡方检验。

2结果

2.1各组病人术后不同时间的MAP和心率比较

各组病人MAP和心率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2各组病人术后不同时间VAS评分比较

Q组病人各个时间点的VAS评分均高于W组和E组，差异有统计学意义（F=40.07～601.20，P<0.05）。E组和W组病人的平均VAS評分均<4分，与W组相比，E组各个时间点的VAS评分相对较低，但术后6 h和30 h之后的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3各组病人术后T比较

本文Q组、W组和E组病人T分别为（8.10±3.24）、（20.94±2.18）、（28.56±2.36）h，3组间比较差异有统计学意义（F=19.65，P<0.05）。

3讨论

膝关节由股神经肌支、隐神经、闭孔神经、坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经支配。超过60%的膝关节术后病人出现严重疼痛[7]。TKA术后镇痛的方法有很多，如PCIA、连续硬膜外阻滞、连续外周股神经阻滞及联合阻滞等。近年来随着可视化技术的不断发展，TKA病人的术后镇痛逐渐发生由中枢镇痛到外周神经阻滞镇痛再到多模式镇痛的转变[89]。硬膜外阻滞虽然有与外周神经阻滞相同的镇痛效果[10]，但是硬膜外隙置管时间不宜太长且其并发症较多，不利于病人早期功能康复[11]。对病人行股神经联合坐骨神经阻滞术后镇痛效果确切，局麻药浓度适当不影响肌力，可减少阿片类镇痛药物的用量，较其他镇痛方式并发症明显减少[12]。单纯行股神经联合坐骨神经阻滞难以阻断术中止血带反应[13]，因此需要一定量的阿片类镇痛药来弥补神经阻滞的不足。与外周神经阻滞联合PCIA相比，连续外周神经阻滞的优点为，既减少了单一模式镇痛的局限又降低了感染率，可避免二次损伤，减轻术后病人痛苦[14]。

B超仪和神经刺激仪辅助下行神经阻滞的方式与传统的神经阻滞方式相比，神经显示更清晰，神经和血管等解剖部位定位更准确，药液能准确地进入神经鞘内，缩短了局麻药的起效时间，使药液作用时间延长，从而最大限度地发挥神经阻滞作用[15]。行腘窝上坐骨神经阻滞与传统的高位坐骨神经阻滞相比，阻滞效果相同，但操作更简单，阻滞更精准。

在研究中我们观察到，术后病人踝关节背屈与跖屈恢复时间不一致，这可能是由于胫神经较腓总神经粗[16]，使得胫神经支配的踝关节肌群的跖屈肌力较腓总神经支配肌群的背屈肌力恢复时间早。3组病人术后均出现患肢肌力突然消失现象，持续一段时间肌力恢复正常，但最终不影响病人下肢肌力

的恢复，这可能是由于病人术后出现爆发性疼痛不

[LL]敢抬腿，具体原因有待于进一步研究。病人术后早期功能恢复能明显降低膝关节置换病人深静脉血栓的发生率[17]，说明术后早期功能恢复对病人的康复尤为重要。

本文的研究结果显示，3组病人术后运动功能恢复时间和VAS评分差异有统计学意义。从镇痛方面看，4.00 g/L的罗哌卡因适合于膝关节置换手术（VAS评分≤4分），但是术后肌力阻滞时间过长（T≥24 h）；从肌力方面看，3.50 g/L的罗哌卡因术后肌力阻滞时间较短（T≤24 h），但是术后疼痛评分较高（VAS评分≥4分）。而3.75 g/L的罗哌卡因用于膝关节置换手术镇痛效果可（VAS评分≤4分），肌力阻滞时间适宜（T≤24 h），既减轻了病人的痛苦，又对病人的早期功能康复有很大帮助。本文结果为今后临床膝关节手术术后镇痛提供了数据支持。

[参考文献]

[1]ROSEN A S， COLWELL C W， PULIDO P A， et al. A randomized controlled trial of intraarticular ropivacaine for pain management immediately following total knee arthroplasty[J]. HSS Journal：the Musculoskeletal Journal of Hospital for Special Surgery， 2010，6（2）：155159.

[2]ABDALLAH F W， CHAN V W， GANDHI R A， et al. The analgesic effects of proximal， distal， or no sciatic nerve block on posterior knee pain after total knee arthroplasty a doubleblind placebocontrolled randomized trial[J]. Anesthesiology， 2014，121（6）：13021310.

[3]蒋嘉，温洪，周权，等. 不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响[J]. 临床麻醉学杂志， 2014，30（5）：437440.

[4]CAPDEVILA X， BARTHELET Y， BIBOULET P， et al. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery[J]. Anesthesiology， 1999，91（1）：815.

[5]邴淼，叶伟光，汪琼，等. 超声引导连续股神经阻滞用于老年患者膝关节置换术后康复镇痛的临床观察[J]. 蚌埠医学院学报， 2015，40（3）：351354.

[6]彭颂，胥伯勇，曹力. 单髁置换与全膝置换患者膝关节评分的比较：随机对照试验[J]. 中国组织工程研究， 2015，19（48）：77247730.

[7]MACFARLANE A R， PRASAD G A， CHAN V S， et al. Does regional anesthesia improve outcome after total knee arthroplasty[J]？ Clinical Orthopaedics&Related Research， 2009，467（9）：23792402.

[8]贾东林，郭向阳. 膝关节置换术后镇痛研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2012，18（4）：245248.

[9]HALAWI M J， GRANT S A， BOLOGNESI M P. Multimodal analgesia for total joint arthroplasty[J]. Orthopedics， 2015，38（7）：e616e625.

[10]SHANTHANNA H， HUILGOL M， MANIVACKAM V K， et al. Comparative study of ultrasoundguided continuous fe

moral nerve blockade with continuous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement[J]. Indian Journal of Anaesthesia， 2012，56（3）：270275.

[11]高濤，耿立成. 股神经和硬膜外自控镇痛在全膝关节置换术后的效果比较[J]. 中国中西医结合外科杂志， 2009，15（6）：590593.

[12]PAUL J E， ARYA A， HURLBURT L， et al. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology， 2010，113（5）：11441162.

[13]李静，董补怀，吴续才，等. 股神经坐骨神经联合阻滞在全膝关节置换术中对止血带反应及术后疼痛的影响[J]. 中国医学科学院学报， 2015，37（6）：641644.

[14]MAHESHWARI A V， BLUM Y C， SHEKHAR L， et al. Multimodal pain management after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research， 2009，467（6）：14181423.

[15]JENG C L， ROSENBLATT M A. Intraneural injections and regional anesthesia：the known and the unknown[J]. Minerva Anestesiologica， 2011，77（1）：5458.

[16]刘君，周永连，吴曙军. 成人坐骨神经及其主要分支的超声图像特征[J]. 南京医科大学学报（自然科学版）， 2010，30（2）：216217.

[17]PEARSE E O， CALDWELL B F， LOCKWOOD R J， et al. Early mobilisation after conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembolism[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume， 2007，89（3）：316322.

（本文编辑马伟平）