基于问题的学习教学法在儿科护理学教学实践中应用

李献　王红巧　孙立荣　王元松

[摘要]目的探讨以颈部淋巴结大伴胀痛为主要表现的重链病的诊断方法。

方法回顾性分析1例以左颈部淋巴结大伴胀痛为主要表现的重链病病人的临床资料，并进行文献复习。结果病人诊断为γ型重链病，接受化疗后，颈部淋巴结胀痛好转。

结论以颈部淋巴结大伴胀痛为主要表现的重链病极易误诊为淋巴瘤，需借助淋巴结活检、骨髓穿刺、分型电泳明确诊断。

[关键词]淋巴结；颈；γ重链病；诊断

[中图分类号]R559.7

[文献标志码]A

[文章编号]20965532（2018）02023602

重链病是由免疫球蛋白合成异常所导致的疾病。它不同于多发性骨髓瘤，也有异于淋巴细胞瘤[1]。重链病为少见病，最近我院收治1例γ型重链病病人，本文对该病例进行分析并复习相关文献。

1病例报告

病人，男，50岁。因“左颈部淋巴结大伴胀痛近1月”于2017年5月3日入住我科。既往甲状腺结节3年，平素服用左甲状腺素钠治疗，效果差，甲状腺结节增大。查体：T 36.5 ℃，左侧颈部触及一增大淋巴结，约5 cm×3 cm，质硬，活动度差；右侧颈部、双侧腹股沟触及数个蚕豆大小淋巴结；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率112 min-1，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院前行颈部淋巴结穿刺活检术，病理检查示：淋巴组织增生性病变，考虑非霍奇金淋巴瘤可能性大。加做免疫组化：CD3（-），CD20部分（+），CD21（-），CD23（-），CD5（-），CD38（+），CyclinD1（-），CD10（-），Bcl2（+），Ki67阳性约40%。结合免疫组化结果，考虑为浆细胞瘤。入院后查血常规：中性粒细胞计数5.47×109/L，白细胞计数6.83×109/L，单核细胞计数0.44×109/L，淋巴细胞计数0.76×109/L，血红蛋白141 g/L，红细胞计数4.86×1012/L，血小板344×109/L。血清免疫球蛋白测定：IgG 20.80 g/L，IgA 2.88 g/L；Ig λ轻链1.28 g/L；β2微球蛋白3 853.10 μg/L。免疫球蛋白分型电泳：IgG重链型。肝功能检查：乳酸脱氢酶385.00 U/L，总胆红素24.67 μmol/L。风湿四项检测：C反应蛋白34.50 mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体<25.00 kU/L，抗O<49.70 kU/L，类风湿因子<11.50 kU/L。血凝常规、ENA抗体谱、抗核抗体及滴度均正常。胸部CT显示：纵隔及双侧腋窝多发淋巴结大，双肺肺气肿、肺大泡，双肺慢性炎症可能性大，右侧胸腔积液。上腹部CT示：腹腔及腹膜后多发淋巴结大。下腹部CT示：腹腔内及腹膜后多发增大淋巴结影，腹腔脂肪间隙模糊。盆腔CT示：前列腺钙化，盆腔积液，腹股沟区及双侧髂血管走行区多发淋巴结大。胸腰椎MR：T3椎体内异常信号，考虑血管瘤并脂肪沉积可能性大，符合胸椎退行性变表现；L1椎体后缘占位性病变，不除外L1/2髓核脱出可能性，L2～3椎体前缘异常信号，不除外浆细胞瘤浸润可能性，腰椎退行性变。于2017年5月9日在局麻下行骨髓穿刺及活检，结果示：骨髓有核细胞增生活跃，粒细胞及红细胞增生可，各期粒细胞均可见，以中晚幼粒为主，嗜酸性粒细胞易见（占3.5%），嗜碱性粒细胞可见；红系增生可，以中晚幼红细胞多见，分裂象和双核红细胞可见，成熟红细胞轻度大小不一；淋巴细胞占9.5%，全片共见巨核数>100个，血小板易见。血涂片检查：白細胞数可，未见幼稚细胞及有核红细胞，成熟红细胞轻度大小不一，血小板易见。诊断意见：骨髓增生明显，粒细胞与红细胞比例（粒红比例）可，巨核细胞数多，血小板可见。骨髓活检：骨质成分为主，部分区域细胞容积约50%；粒红比例略升高；粒系细胞各阶段可见，以中幼及以下阶段细胞为主；红系以中晚幼红多见，巨核细胞可见，分叶核为主；可见极少量淋巴细胞散在分布；可见少量浆细胞散在分布，比例<5%，结合免疫组化结果，未见明确的肿瘤细胞。免疫组化：CD38少量浆细胞（+），CD138少量浆细胞（+），CD3（-），CD20极少淋巴细胞（+），Kappa几个细胞（+），Lambda几个细胞（+）。流式细胞学：N群为粒细胞，占有核细胞的71%，表达 CD45、CD33，CD11bCD13CD16构型大致正常；M群为单核细胞，占有核细胞2.5%；L群为淋巴细胞，占有核细胞的1.7%，其中CD19+B淋巴细胞占有核细胞的0.1%，Kappa∶Lamda=1∶1；CD3+T淋巴细胞占有核细胞的10.3%，Th∶Ts=0.37；B群为幼稚细胞群，占有核细胞的1.8%；未见明显CD38str细胞群。诊断为γ型重链病。分别于2017年5月10日、2017年6月6日行CHOP方案第1、2周期化疗，具体用药：长春地辛4 mg 第1天+环磷酰胺0.6 g第1天+表柔比星60 mg 第1天+醋酸泼尼松20 mg 每天2次第1～5天。2017年6月25日行CTOPE方案第3周期化疗，具体用药：长春地辛4 mg 第1天+环磷酰胺0.4 g 第1天+吡柔比星40 mg 第1天+足叶乙甙0.1 g第1～5天+地塞米松15 mg每天2次第1～5天，化疗期间辅以止吐、保胃等对症支持治疗，过程顺利。病人化疗后出现骨髓抑制、粒细胞缺乏，给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（新瑞白）升白细胞治疗。4疗程化疗后，2017年8月23日复查，病人体表包块及超声所示颈部淋巴结较前明显减小。

2讨论

重链病是一组临床少见的B淋巴细胞系浆细胞异常增殖导致的疾病，其原因不明，由于免疫球蛋白合成障碍或组装障碍，细胞内只合成不完整片段。控制重链合成的染色体为14号染色体，该染色体的重排、易位、部分缺失，导致表达出来的重链是不完整的片段[2]。其特征是合成不完全的单克隆免疫球蛋白重链而不伴随有轻链的生成，致使病人血清和尿中出现大量游离的无免疫功能的免疫球蛋白重链。

该病根据重链的不同可进行免疫分型，以α型为最多见，其他类型也有报道。本文病人为γ型重链病，其病因仍不清楚，γ型重链病的平均发病年龄为68岁，女性多于男性。有人认为其发病与自身免疫性疾病、病毒、慢性感染等有关，也可能与IgG重链中结构蛋白的异常和基因水平的调控有关。

重链病临床上起病隐袭，病人表现各异，早期以颈部和腋窝淋巴结大最明显。γ型重链病的临床表现多样，一般可分为如下3种类型。①弥散型淋巴细胞增殖性疾病：该类型γ重链病的淋巴结大发生率为57%～66%，38%～52%病人伴脾大，8%～37%病人伴肝大。②局限型增殖性疾病：此类型病人皮肤病变最常见，此外甲状腺、腮腺或口咽部病变也有报道。③无明显增殖性疾病：该类病人占 γ型重链病的9%～17%，且大多数病人表现为自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、干燥综合征、重症肌无力、甲状腺炎以及血管炎等[3]。根据临床表现，本文病人可能为第一种类型，即弥散型淋巴细胞增殖性疾病。国外文献报道大多数的重链沉积病病例表现为肾病综合征、血尿、高血压和快速进展的肾衰竭[4]。

因重链病较少见，临床表现、血常规、骨髓常规等方面的改变缺乏特异性，极易造成漏诊、误诊。重链病病人白细胞计数及分类一般正常，少数病人外周血可见浆细胞样淋巴细胞或者浆细胞；骨髓中浆细胞样淋巴细胞增多，嗜酸性粒细胞增多；血清蛋白电泳显示异常泳带于β1和β2区，免疫电泳法证实该成分仅与抗γ血清反应，而不与抗κ或抗λ血清反应，即证实该成分仅含有γ重链而不含任何轻链；正常多克隆免疫球蛋白减少；尿中可排出γ重链，每24 h常可超过1 g，最高可达15 g；血中和尿中异常成分检查显示为小分子的片段（4～5 s）[2]。通过蛋白电泳、免疫电泳和免疫固定電泳技术可以明确重链病诊断[5]。免疫固定电泳采用特异性抗重链和抗轻链抗血清，可以显示不同的重链特异性条带。本文病人通过免疫固定电泳结合骨髓穿刺结果得出诊断。

[参考文献]

[1]孔宪涛. 免疫球蛋白异常的基础和临床[M]. 上海：上海科学技术文献出版社， 1997：10.

[2]刘新民. 中华医学百科大辞海内科学 （第1卷）[M]. 北京：军事医学科学出版社， 2008：1037.

[3]韩建华，苏薇. γ型重链病一例[J]. 中华检验医学杂志， 2011，34（2）：179180.

[4]OE Y， SOMA J， SATO H， et al. Heavy chain deposition di

sease： an overview[J]. Clinical and Experimental Nephrology， 2013，17（6）：771778.

[5]侯健，张春阳. 重链病的诊断与治疗[J]. 中国实用内科杂志， 2007，27（19）：14991502.

（本文编辑黄建乡）