老年性聋的早期发现、诊断和预防

黄治物 杨璐

1上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉头颈外科；

2上海交通大学医学院耳科学研究所；

3上海市耳鼻疾病转化医学重点实验室

老年性聋（Presbycusis）是指由年龄的增长而引起听觉器官的衰老和退变所导致的听力下降。其中需排除噪音、耳毒性药物和耳部器质性疾病等的参与，其发生年龄及发展速度存在个体差异，受内在基因和外在环境等多种因素的共同影响而致，目前发病机制尚不明确[1]。

据2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，≥60岁的听力残疾老年人中有66．87%是因老年性聋引起[2]。老年性耳聋是继关节炎、高血压之外，全世界发病率第三的老年性疾病[3]。随着经济条件快速增长，国民健康意识增加，老年人对听力下降问题日益重视。与此同时，我国老龄化社会步伐加快，老年人口比例较前明显提高。因此，对老年性聋的早期筛查、诊断十分重要，从而帮助临床进行早期干预，提高老年人生活质量。

1 老年性聋早期临床表现

1.1听觉与言语识别能力下降

老年性聋早期多表现为双耳对称性高频听力下降，部分可伴有持续性耳鸣[1]。听敏度降低会引起声音信息量提取减少，如高频听力下降会导致位于高频信息段的音节（如/sh/，/s/和/f/等）识别能力减弱，是老年性聋患者听觉言语能力障碍的主要原因之一。在早期，老年性聋患者主观感觉言语识别能力能满足日常交流，容易忽视，具有隐匿性。但随着年龄的增加，其听阈和言语识别能力都呈下降趋势。据文献报道，老年性聋患者听力下降速度约为10dB HL/10岁，80岁以后高频听阈稳定在较高水平[4]。在高龄（90～100岁）老年性聋患者中，0．25kHz、0．5kHz处听阈以每年3．8dB HL速率下降，1kHz处听阈以每年3．2dB HL速率下降[5]。言语识别率测试结果显示，60～80岁老年性聋患者平均最大言语识别率为（77．3±16．7）%，80 岁以上为（52．0±25．4）%[6]。

Strouse等[7]通过实验发现，老年人表现出较差的时间分析能力，而人类听觉系统需要依靠非常精确的时间线索来精确感知言语和音乐。在Ozmeral等[8]研究中，时间间隔检测阈值（TGDT）显示以每10年1．050002ms（15%）的最小速率下降。因此与部分老年人交谈时，其时常表现为听到声音，但听不懂意思。特别是在嘈杂环境下，可表现出更差的言语交流，存在言语识别率与纯音听阈不成比例的现象[9]。同时，多数老年性聋患者还伴有响度重振问题[1]，对大声难以承受，言语听力图出现回跌现象。除此之外，老人常常对声音来源分辨不清[10]，原因是水平声源定位需要依靠声音到达双耳产生的时间差和强度差来进行判定，听敏度降低和时间处理能力减弱使得该精细功能产生障碍。

因为言语理解需要的不仅仅是感知，还需要涉及大脑相关皮质区域复杂的功能（短期记忆，注意力和处理速度等）[11]。因此还存在如：言语速度较快时，听话费力（对快速的语言处理能力下降）；听到后面就忘了前面的内容（交流过程中上下文及前后内容的联系使用能力，短期记忆障碍）；理解能力下降（中枢听觉处理障碍）等问题。

1.2异常情绪与生活不适感增加

早期老年性聋患者在情绪与生活上的特征最为明显。听力下降致使与家人及朋友沟通时，需要说话者大声或重复言语，增加了双方交流疲惫感，易引起人际关系紧张，对患者人际交往产生严重的负面影响。老人长期处于封闭状态下，会产生极大的孤独感和社会隔离的错觉。听力障碍还会造成出行不便等一系列问题，生活质量直线下降。长此以往，可观察到明显的偏执、抑郁、焦虑等异常情绪[12]。

1.3大脑认知功能减退

早期老年性聋患者可能已比同龄听力正常者表现出更差的认知能力，如思维活动变慢、知觉想象能力匮乏、空间觉察能力欠缺等。与正常听力的老年人相比，有30%～40%患有老年性聋的患者认知能力下降加快。同时该研究表明其认知障碍程度与个体听力损失的严重程度呈线性相关[13]，大大增加了老年痴呆症的风险[14、15]。从神经学角度而言，听力障碍患者内耳兴奋性神经递质谷氨酸盐以及乳酸盐减少，引起中枢听觉通路神经冲动减少，导致前额叶皮层认知区域活动的代偿性增加[16]，听觉-边缘系统连接功能失调，以及额脑区域的传入神经萎缩。最后引起大脑一系列病理变化，从而降低人的认知能力。

2 老年性聋早期发现

2.1自我评定

主要是受检者根据日常生活中的经验对自身听力状态进行评价，以初步判断是否存在听力损失。这项研究已用于大规模的流行病学调查研究[17]，筛查的问题可包括“你觉得自己听力有问题吗？”或“你觉得自己有听力下降吗？”等。肯定或模棱两可的回答都被视为听力损失阳性。另有研究将自我评定结果与PTA做了对比（见表1），这些研究方式均类似，仅在问题方式及听阈界定上略有不同。提高界定的听阈后，自我评定的灵敏度会明显下降，而特异度显著上升，但平均灵敏度（72．8%）和平均特异度（80．3%）均较高，表明这样一项仅仅只有一个问题的筛查方式具有较好的参考价值，可用于做快速听力判断时使用。

2.2 老年听力障碍筛查表（HHIE-S）

总共有10个问题，患者需根据自身的真实情况在五分钟内回答是或者否，抑或不确定，具体问题见表2[22]：

表1 自我评定结果Table 1 The result of Self-reported hearing loss screening question

表2 中文版老年听力障碍筛查量表Table 2 Hearing Handicap Inventory for the Elderly—Screening Version

这10个问题答“是”得4分，答“不确定”得2分，答“否”得0分，根据最后的得分来评价患者的听力障碍情况。0-8分、10-24分、26-40分显示听力受损的概率分别为13%、50%、84%[22]。一般认为总分大于8分的受试者已存在一定程度的听力障碍，PTA＞40dB HL时更具有实用性[23]。表3中可见HHIE-S筛查方式的特异性、敏感性结果，与纯音测听中听阈界定的关系较显著。此外，研究发现农村老人使用该筛查量表显示有听力损失的可能性更大，提示HHIE-S可纳入农村老人常规健康检查项目中[24]。

Gates等[25]将自我评定与HHIE-S这两种筛查方法与传统纯音测听所绘制的听力图进行了比较，得出的结论是自我评定方法比HHIE-S更有效。他提出可将自我评定作为基础筛查方式，既简单又可得到较敏感的结果[25]，但HHIE-S在体现生活质量上更具有优势[26]。

2.3测听软件筛查

随着科技的进步以及智能手机的普及，开始出现手机测听软件筛查这种新型家庭式的听力筛查方式。受试者可提前在智能手机中下载测听软件，以每次最小5dB的幅度调节声音大小，然后可以调节250Hz至8kHz间的所有测试频率，受试者听到声音后即按键表示，信息便可被采集，最后绘制成一张听力曲线图，表明受试者的听力情况。由于测听环境含有较高的背景噪声及手机扬声器未进行专业校准，听力曲线图中低频结果与真实听力可能出入较大。但研究显示，该项结果对于高频率阈值变化非常敏感，可以排除显著的听力损失（PTA＞ 40dB）[28]。

2.4便携式听力仪

可进行气导和骨导测试，测试频率为0．5kHz、1kHz、2kHz、4kHz和8kHz。当受试者听到测试音时，无论强弱，立即以动作表示，测听之前需要对最低听力进行调整，可根据筛查要求选择合适的标准，尽管选择有所差异，但检查结果的灵敏度很高（见表4）。目前有关老年性耳聋的筛查报告中，便携式听力仪是应用比较普遍的一种筛查方式，其作为听力筛查最后评定方式，与其较高的灵敏度是分不开的。

3 老年性聋早期诊断

3.1听功能早期诊断

3.1.1 扩展高频(Extended high-frequency，EHF)测试

纯音听阈测试可以直接对听力损失进行定量、定性诊断，反映外耳到听觉中枢整个听觉传导通路的情况。人耳能听到的声音范围为20Hz～20kHz，但临床上由于受到耳机输出限制，常规纯音测听仅能获得0．125kHz～8kHz的听阈信息，对于超高频段的听觉通路信息是缺失的。需使用扩展高频耳机来获取9kHz～16kHz的听阈，甚至可以扩展至20kHz。有研究表明，随着年龄增长，超高频段听阈逐渐提高[31]。从12．5kHz开始，中老年人群出现无法检出听阈者，检出率显著降低[32]。扩展高频测试结果提供了更早期听力下降的证据，具有良好的重复性。

3.1.2 耳声发射

耳声发射起源于外毛细胞（OHC），在个体自身具有良好的可重复性和稳定性。随着年龄的增加，OHC损伤或病变，耳声发射振幅会随之降低或消失，感音性耳聋患者的耳声发射与阈值呈高度相关性。对于耳蜗的轻微损害，TEOAE的敏感性优于DPOAE。但由于所采用的刺激声不同，使得DPOAE含有更广的测试频率范围（10kHz以上）。因此，两者对于早期诊断老年性聋皆具有重要意义。除此之外，研究发现在年龄较大组中，对侧DPOAE抑制的检出率和幅度均下降，抑制效应潜伏期延长[33]，耳声发射能评估耳蜗传入神经元与内侧橄榄耳蜗束传出神经通路的完整性，可用于早期发现老年人听觉神经通路异常。

3.1.3 听觉诱发反应

表3 HHIE-S调查结果Table 3 The result of HHIE-S

表4 便携式听力仪筛查结果Table 4 The result of hearing screening with portable audiometer

听性脑干反应（ABR）是神经纤维的同步化反应，各波分化程度和潜伏期受神经传导速度、突触发育程度及传递障碍的影响。国内外已有众多学者对老年人的ABR波形特征进行了分析。据报道，老年性聋患者波形分化较差，各波峰潜伏期延长[34]。同时，老年性聋患者高低刺激速率下ABR的Ⅰ～Ⅴ波间期差值显著高于正常青年参考值[35]。ABR检查的高敏感性和稳定性，在老年性聋患者的早期诊断和动态监测后循环缺血上具有重大价值。

3.2言语识别能力早期评估

部分老年人出现言语识别能力先于纯音听阈下降的现象。研究表明，老年性聋患者随着年龄的增加，言语识别得分与纯音听力相关性呈减弱趋势[36]。此前，已有学者做出了单音节最大言语识别率与纯音听力不成比例下降的判定方法（公式为：PBMAX=100-10×PTA3/11，PTA3即 0．5kHz、1kHz、2kHz、4kHz的平均纯音听阈）[37]。言语识别对于鉴定蜗性及蜗后病变具有重要意义。另外，由于日常聆听环境中含有很多噪声，仅用安静下言语测试具有一定的局限性。噪声下言语测试用于早期评估老年性聋听觉功能具有优势，但需考虑年龄、听力损失程度和认知能力等对结果的影响[38]。

3.3中枢听觉功能评估

越来越多的证据表明老年性听力损失与中枢听觉衰退之间有一定关联，对于老年性聋的诊断评估不应该仅有普通的听力测试。中枢听觉障碍是指中枢听觉神经系统的功能受损而使得听觉言语处理缺陷，表现为：声信号提取障碍、词汇解码障碍、听觉注意障碍、记忆耐受下降、整合障碍、排序障碍、中枢执行和醒觉水平的障碍。对于中枢听觉障碍的诊断方法分为行为学测试和客观电生理测试。行为学测试包括：声源定位、刺激声间隔觉察测试、双耳分听测试等。客观电生理测试包括：中潜伏期听觉诱发电位（MAEP）、P1-N1-P2波、事件相关电位、P300、失匹配负波等。

4 老年性聋的预防

4.1抗氧化剂

氧化应激在老年性聋的发生发展中起着至关重要的作用。氧化应激指氧化还原平衡紊乱（例如活性氧ROS增加或内源性抗氧化剂减少）。在正常条件下，线粒体产生的ROS很容易被内源性抗氧化机制代谢或清除，并维持内耳稳态。然而，机体衰老过程中会出现稳态失衡[39]。同时，已经证明：噪声、耳毒性药物、感染、血供减少和其他系统性因素等几种环境条件会增加ROS的产生[40]。在动物实验中已经证实补充抗氧化剂能延缓老年性聋。膳食抗氧化剂多酚有助于防止氧化应激产生，减少了耳蜗细胞的DNA氧化损伤，抑制凋亡信号活化[41]。接受多酚治疗的大鼠显著改善了ASSR和ABR听觉阈值[42]。服用抗氧化性维生素较多的老人表现出更好的高频听阈，具有相关性[43]。但有学者指出，仅使用抗氧化剂的预防策略可能不足以避免或减少衰老引起的听力下降[39]。目前，针对不同类型老年性聋的特定抗氧化剂也尚未被研究。另外，过量服用抗氧化剂可能会抑制免疫系统功能，直接对DNA和细胞进行损伤，增加了患癌的风险[44]。由此可见，抗氧化剂预防老年性聋还存在一定局限性，还需要进一步的研究。

4.2热量限制

热量限制（Caloric restriction，CR）是一种保护年龄相关性线粒体功能障碍和减少线粒体DNA损伤有效的方法，能预防耳蜗病变。Spankovich等[45]人调查了老年人群中总营养素摄入与听觉功能之间的关系，发现胆固醇、脂肪和视黄醇摄入较高者表现出较差的TEOAE幅值和纯音听阈。大量实验已表明热量限制是除遗传操作以外最强有力的延缓衰老方法。

4.3其他

目前已发现多个老年性聋遗传易感性基因，包括CDH23基因、GRHL2基因、KCNQ4基因等。通过基因检测技术，可以了解自身是否有家族性耳聋致病基因，从而对发生老年性聋的风险进行预测。在生活中，应避免接触耳毒性药物、噪声等导致耳聋的高危因素，预防因突然爆震所引起的气压性内耳损伤。除针对耳科方面进行预防外，还应积极治疗可引起听力下降的全身疾病，如“三高”（高血脂、高血压、高血糖）、肾病、甲状腺疾病等。据报道还有一些如钙通道阻滞剂、他汀类药物等有效的预防方法[46]。

5 总结与展望

老年性聋发生率较高，其发生发展具有隐匿性及渐进性的特点。通过早期筛查和诊断，能及时选择合适的治疗和干预方法，从而降低了由耳聋所带来的听觉、认知、心理等方面问题的发生。但目前老年人听力筛查普及率较低，同时部分老人受传统观念影响，意识到自我有听力损失时也未进行治疗和干预，可见大力度科普筛查方法，建立老年人听力筛查服务体系以及加强老年人听力保健意识在我国是非常必要的。近年来，老年性聋基础研究方面取得了很大进展，但市场上还未出现治疗永久性听力损失的有效药物。因此，预防老年人毛细胞、血管纹和传入螺旋神经节神经元以及中枢听觉通路病变至关重要。希望随着医学研究的加深，未来能有更有效的预防方案以及通过基因治疗和干细胞治疗等新型治疗方式来解决老年人听力障碍问题。

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