右侧牙痛、麻木伴面颊部肿胀3月

申卫东 张秋静 王大勇 张欣欣 王秋菊 杨仕明

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

【简要病史】

马某某，男，55岁，汉族，辽宁省人，职业：自由职业。以“右侧牙痛、麻木伴面颊部肿胀3月”之主诉入院。3月前无明显诱因出现右侧牙齿持续隐痛，伴牙齿麻木，但无牙龈肿胀、松动及脱落等，自行口服“去痛片”治疗，症状无好转。2月份前出现左侧面部肿胀，略发红，伴有左侧面颊部麻木。1月前出现左侧鼻塞，伴左眼溢泪，当地医院经鼻腔新生物活检后诊断为“左侧鼻腔病变，考虑上皮源性恶性肿瘤”，遂转来我院就诊，门诊以“上颌窦癌（右）？”收住院。查体见右侧面颊部略膨隆，皮肤略发红，鼻中隔向左偏曲，右侧鼻腔狭窄，无脓性分泌物，右侧总鼻道可见灰白色新生物，中鼻道及下鼻道显示不清。双侧颈部未触及明显增大淋巴结。10余岁时曾患结核，已治愈。否认慢性化脓性上颌窦炎病史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，饮酒30年，平均6两／日，已戒烟。

【初步诊断】

上颌窦癌（右，T4N0M0）

【影像学及其它检查的解读】

术前鼻窦冠状CT（图9-1）显示病变累及右侧上颌窦，上颌窦外侧壁、底壁破坏，累及颞肌、眶下壁等处。

病理学检查（2010-09-03，辽宁省肿瘤医院）：右侧鼻腔病变上皮源性恶性肿瘤。

图9 -1．治疗前后鼻窦CT的对照。9-1a．手术、放化疗前(2010-10-08)的鼻窦CT显示病变累及右侧上颌窦及周围，病变广泛；9-1b．同步放化疗之后（2011-01-05）鼻窦病变消失。

【诊断与鉴别诊断】

鼻腔、鼻窦恶性肿瘤病理庞杂，临床表现往往缺乏特异性，早期多表现为鼻阻、涕中带血、头痛等，与鼻窦炎、鼻息肉的感染性疾病类似，患者出现严重头痛、视力问题时往往已经到了进展期或晚期。另外，鼻腔鼻窦肿瘤还需要与侵袭性的毛霉菌病、自身免疫性的疾病如Wegener肉芽肿等鉴别（参考本书病例7：“双耳听力下降伴左耳疼痛2月，间断发热1月，头痛1周，左侧口角歪斜2天”）。活检在鉴别诊断上具有重要意义。

其它需要鉴别的疾病包括：

内翻性乳头状瘤（Inverted papilloma,IP）：IP在外观上呈红褐色息肉样肿物，单侧多见，且多来源于鼻腔外侧壁，详细了解病变的范围需要影像学的评估。10%的IP可能已经癌变，所以术前的病理组织学活检是必须的。

腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma,ACC）：ACC为涎腺来源的肿瘤，约占鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的10%，是鼻腔-鼻窦第二位的恶性肿瘤。病理学上ACC分为管状型、筛状型和实体型，其中实体型预后最差。ACC以局部浸润为主，很少发生淋巴结转移（10%左右），晚期才会发生远处转移，但ACC有沿神经生长的特性。本病发展缓慢，即使复发亦可带瘤生存多年。本病和其它类型的涎腺恶性肿瘤一样，术前诊断较难。

黑色素瘤（Malignant melanoma）：黑色素瘤外观上很少呈黑色，大部分为灰白、表面溃破的包块，粘膜型黑素瘤在组织学形态上差异很大，明确诊断更多的依赖免疫组化，S-100、HMB-45、Melan-A、络氨酸酶、色素上皮衍生因子（+）支持黑素瘤的诊断。

神经内分泌癌（Sinonasal neuroendocrine carci⁃noma，NEC）：鼻腔鼻窦的神经内分泌癌、小细胞癌、未分化癌和嗅神经母细胞瘤是容易混淆的一组疾病，虽然形态学上有一定的差异，但诊断更多的依赖免疫组化。NEC是细胞性的肿瘤，缺乏嗅母的神经原纤维性背景，可以见到腺体形成，但看不到霍—赖玫瑰花结（Homer-Wright rosettes）。SNEC表达神经内分泌标记为NSE、chromogranin（CHR）、S-100（S100）或 synaptophysin（SYN）等。

根据分化程度，NEC分为类癌（carcinoid）、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌和后面提到的小细胞神经内分泌癌。

嗅神经母细胞瘤（Esthesioneuroblastoma,ENB/olfactory neuroblastoma）:ENB来源于筛板附件的嗅细胞，该病少见，约占鼻内肿瘤的3%，其临床表现没有特异性，诊断时往往较晚。本病预后较其它鼻腔鼻窦恶性肿瘤好，ENB的5年和10年无瘤生存率高，但嗅母的复发率仍然很高。

鼻腔-鼻窦未分化癌（Sinonasal undifferentiat⁃ed carcinoma,SNUC）：本病少见，起源于鼻腔-鼻窦的上皮，表现为鼻腔、鼻窦多部位快速增长的肿块，具有侵袭性，往往超越局部的解剖界限，临床诊断时多已经到晚期而难以手术，故预后差。

小细胞神经内分泌癌（Small cell neuroendo⁃crine carcinoma，SCNEC）：SCNEC是一种侵袭性的神经内分泌肿瘤，肺外的SCNEC少见，仅占4%左右，原发于鼻腔-鼻窦者极为罕见，迄今文献报道的只有76例，本病预后差，中位生存时间不到2年。

淋巴瘤及相关疾病（Lymphomas and related conditions）：鼻腔鼻窦淋巴瘤代表了一类头颈部结外（extranodal）淋巴瘤的特殊类型，在亚洲，其发病率排在胃肠道淋巴瘤之后，位居第二。鼻腔的淋巴瘤及相关的疾病分类复杂，充满争议。免疫细胞化学和分子遗传学分型解决了既往诊断性的命名法带给组织病理学和治疗的困境。淋巴瘤被划分为B细胞、T淋巴细胞淋巴瘤、T/NK细胞类型。以往冠名为“Stewart肉芽肿”、“致死性中线肉芽肿”、“中线恶网”、“血管中心性淋巴瘤”等，目前都归为鼻腔T/NK细胞淋巴瘤

（参考本书病例7：“双耳听力下降伴左耳疼痛2月，间断发热1月，头痛1周，左侧口角歪斜2天”）。

肉瘤（Sarcoma）：鼻腔鼻窦包含血管、神经、纤维组织、脂肪和骨组织，故也可以发生纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤等肉瘤，儿童鼻腔鼻窦肿瘤往往是肉瘤。

转移癌（Metastatic tumors）：来源于前列腺、肺部、乳腺、肾脏和甲状腺的肿瘤也可以转移到鼻腔、鼻窦，详见本书病例10：“额部胀痛2月，鼻出血5天”的讨论。

另外，鼻腔鼻窦也可以发生涎腺来源的肿瘤（Salivary-type neoplasms）如粘液表皮样癌、多形性腺瘤等。

【治疗】（手术及同步放化疗）

本例病人院外的病理切片经我院病理科会诊，确认为上皮来源的鳞状细胞癌，但影像学研究发现病变范围广泛，很难完整切除，且鳞癌对放疗敏感，故决定行同步放化疗，从鼻科病区（耳2病区）转入耳内科病区（耳4病区）。经33次放疗及5次化疗，化疗采用顺铂和多西他赛，放疗为直线加速器，治疗方案如表1。

患者经过33次放疗（70Gy）及5次化疗后鼻塞改善，面部肿胀减轻，牙痛消失，左眼溢泪消失，但仍有牙齿麻木感，复查鼻窦CT显示：左侧上颌窦壁大范围溶骨性改变，左侧颧骨、眶骨、筛骨和鼻甲受累，左侧上颌窦、筛窦、鼻道内少量软组织充填，与治疗前（2010-10-8）比较，软组织肿块基本消失。

患者结束此次同步放化疗，门诊定期随访、鼻腔清理。

【预后和随访】

经同步放化疗前后影像学的系列检查对比，本例对目前的治疗方案反应良好，复查鼻窦CT显示“肿瘤基本消失”，但颅脑核磁显示“左侧上颌窦区部分皮下软组织异常信号并强化”，再次经科室集体讨论，建议在鼻内窥镜下行左侧上颌窦多部位的活检，如果无阳性发现，可以结束治疗，进行密切的随访观察。

患者于2011-3-24再次入院行左侧上颌窦开放、病变活检术，术后病理回报：四块送检材料未见癌组织。此后患者每半年定期门诊复查。

201 4 -3-10最后一次复查，颅脑核磁显示：左侧上颌窦内侧壁部分骨质及中鼻甲缺如，呈术后改变，该区域未见异常信号，双侧上颌窦、筛窦、额窦见环形强化，符合鼻窦炎可能，未见肿瘤复发迹象（图9-2）。

图9 -2．患者同步放化疗结束2个月之后复查颅脑MR所见（注意图中左右与图9-1相反）。9-2a、b：轴位和冠状位强化MR显示左侧上颌窦腔内肿瘤消失，窦壁粘膜肿胀、强化。

【最后诊断】

上颌窦癌（右，T4N0M0）

【相关知识及文献总结】

鼻腔-鼻窦恶性肿瘤（Sinonasal carcinomas）少见，占全身恶性肿瘤不到0．5%，头颈部肿瘤的3%[1]。鼻腔-鼻窦恶性肿瘤可以发生于筛窦、蝶窦或额窦，鼻腔和上颌窦是最常见的部位。上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见恶性肿瘤之一,其发病率在我国个别地方仅次于鼻咽癌和喉癌，约占头颈部恶性肿瘤的l%～2%，鳞癌是最常见的病理类型，约占上颌窦癌的60%～80%，其它类型的肿瘤包括黑色素瘤、腺癌、腺样囊性癌、肉瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。发病年龄多位于40-60岁之间，男女发病约为1．5-3．0：1。

因其早期病变隐蔽、症状不特异，上颌窦癌早期诊断较困难，一旦症状显现，肿瘤多已侵犯周围的骨壁和软组织，故临床上以中晚期病例多见，影响了上颌窦癌的治疗效果。详细的病史、仔细的查体，对可疑病例进行活检可能提早诊断，而内窥镜检查能帮助明确病变范围。CT和MR检查能提供肿瘤的明确部位、骨质的破坏和软组织的浸润等方面的信息。上颌窦原发癌的治疗多采用联合手术、放疗（primary radiation therapy,RTX）[2，3]、化疗（pri⁃mary chemotherapy,CTX）及免疫治疗的综合治疗，尤其是同步的放化疗（Concomitant radiochemother⁃apy,CCRT）。多项研究都倾向于综合治疗，并且手术联合辅助性的化疗被认为可以提高生存率（sur⁃vival rates）和局部控制（local control）。一项基于229例鼻腔-鼻窦肿瘤的病例分析推荐对I/II期的病例实施手术，而III/IV期的病例应该进行综合治疗。结合放化疗和手术的综合治疗能提高上颌窦癌的生存率，而通过颌内动脉介入诱导化疗（In⁃tra-arterial chemotherapy）可以降低全身用药的毒副作用，而同步的放化疗可以进一步提高5年生存率，避免开放手术，改善患者的生存质量[4]。

表1 上颌窦鳞状细胞癌的同步放化疗方案及时间安排

传统上，上颌窦癌的手术都是通过开放（Open surgery）的途径，但近年来鼻内窥镜下肿瘤切除（Endoscopic resection）逐渐流行，尤其是针对局限性的肿瘤[5]。但对进展期的肿瘤，基于对生存率和干净的切缘的担心，内镜下的手术仍然备受争议。

尽管采取了积极的治疗，大部分文献报道中，鼻腔-鼻窦肿瘤的预后还是相对较差。Blanco[6]、Chen[7]、Airoldi[8]等人报道的总的生存率（overall survival rates））分别为27%、52%、41%和 36%，这与临床上鼻腔-鼻窦确诊较晚且容易局部残留和复发有关。

【问 题】

1、鼻

腔鼻窦恶性肿瘤内窥镜手术的争议在哪里？（）

A．肿瘤的残留和复发率高；

B．是否适合进展期的肿瘤？

C．难以控制出血、出血量多；

D．手术例数和随访时间短，难以评估肿瘤的治疗效果；

2、鼻腔鼻窦肿瘤中下面那些肿瘤在形态学上容易混淆，需要进一步的免疫组化进行确诊？（）

A．神经内分泌癌；

B．小细胞癌；

C．黑色素瘤；

D．未分化癌；

E．嗅神经母细胞瘤；

3、鼻腔鼻窦鳞状细胞癌的变体包括：（）

A．疣状癌；

B．基底细胞鳞癌；

C．梭形细胞癌；

D．柱状细胞癌。

4、有关颞浅动脉插管颌内动脉介入诱导化疗的描述正确的是：（）

A．优点是显著减低全身用药的毒副作用；

B．可以经颞浅动脉逆行插管进行；

C．可以做到灌注化疗和超选栓塞；

D．提高局部药物浓度、肿瘤退缩明显；

E．缩短术前化疗时间。

F．可以做到多次、长时间灌注。

5、上颌窦癌治疗效果差的原因有哪些？（）

A．肿瘤恶性程度高；

B．病变部位隐匿，不易发现；

C．早期症状缺乏特异性，导致诊断延误；D．难以整块切除；E．确诊时多为晚期；

F．容易局部复发和残留。

1 Dulguerov P1,Jacobsen MS,Allal AS,et al．Nasal and Paranasal Sinus Carcinoma:Are We Making Progress?A Series of 220 Pa⁃tients and a Systematic Review．Cancer．2001,15;92(12):3012-3029．

2 Dirix P,Vanstraelen B,Jorissen M,Poorten VV,Nuyts S．Intensi⁃ty-modulated Radiotherapy for Sinonasal Cancer:Improved Out⁃come Compared to Conventional Radiotherapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78(4):998-1004．

3 Madani I．et al．Intensity-modulated Radiotherapy for Sinonasal Tumors:Ghent University Hospital Update．Int．J．Radiation On⁃cology Biol．Phys．(2009)73(2):424-432．

4 Guntinas-Lichius O,Kreppel MP,Stuetzer H,Semrau R,Eckel HE,Mueller RP．Single Modality and Multimodality Treatment of Nasal and Paranasal Sinuses Cancer:a Single Institution Experi⁃ence of 229 Patients．Eur J Surg Oncol 2007;33(2):222-228．

5 Nicolai P,Castelnuovo P,Villaret AB．Endoscopic Resection of Sinonasal Malignancies．Current Oncology Reports．2011,13(2):138-144．

6 Blanco AI,Chao KS,Ozyigit G,Adli M,Thorstad WL,Simpson JR,et al．Carcinoma of Paranasal Sinuses:Long-Term Outcomes with Radiotherapy．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(1):51-58．

7 Chen AM,Daly ME,Bucci MK,Xia P,Akazawa C,Quivey JM,et al．Carcinomas of the Paranasal Sinuses and Nasal Cavity Treated with Radiotherapy at a Single Institution Over Five Decades:Are We Making Improvement?Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(1):141-147．

8 Airoldi M,Garzaro M,Valente G,Mamo C,Bena A,Giordano C,et al．Clinical and Biological Prognostic Factors in 179 Cases with Sinonasal Carcinoma Treated in the Italian Piedmont Region．On⁃cology 2009;76(4):262-269．