双胎妊娠经阴道分娩的母婴结局分析与对策＊

吕 艳 高海莹

（天津中心妇产科医院，天津 300052）

双胎妊娠属于高危妊娠，随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率呈升高趋势。关于双胎孕妇的阴道分娩也受到更多关注，同时双胎妊娠阴道分娩方式的选择也一直存在争议[1]。本文回顾性分析了我院双胎妊娠经阴道分娩的母婴结局，旨在探讨双胎妊娠经阴道分娩的母婴安全性，为双胎妊娠分娩方式的选择提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2016年1月1日至12月31日双胎妊娠孕满28周，无胎死宫内及严重畸形引产的双胎妊娠阴道试产的产妇63例。初产妇54例，经产妇 9 例；年龄 21～40 岁，平均（30.5±2.1）岁；分娩孕周 28～40周，其中孕周 28～ 33+6周 41例，34～ 36+6周15例，≥37周7例。

1.2 资料收集方法 查阅产房产妇分娩登记表及临床电子病历系统收集各项相关资料，资料回收后进行统计和分析。

2 结果

2.1 双胎妊娠不同孕周阴道试产分娩方式结局 本组63例双胎妊娠孕产妇在试产过程中，8例临产后因胎儿宫内窘迫、产程延长等原因行剖宫产终止妊娠，55例成功阴道分娩，阴道分娩成功率87.3%（55/63）。 见表1。

表1 双胎妊娠不同孕周阴道试产分娩方式结局

2.2 双胎妊娠阴道分娩不同孕周产次、胎方位、产后出血情况 本组55例阴道试产成功产妇不同孕周产次、胎方位、产后出血情况见表2。

表2 双胎妊娠阴道分娩不同孕周产次、胎方位、产后出血情况

2.3 双胎妊娠阴道分娩不同孕周新生儿窒息发生率比较 55例双胎妊娠经阴道分娩新生儿110例，发生窒息16例，经χ2检验，孕周<34周的新生儿窒息发生率高于≥34周的新生儿（P<0.05）。见表3。

表3 双胎妊娠阴道分娩不同孕周新生儿窒息发生率比较

2.4 双胎妊娠阴道分娩出生顺序与新生儿窒息的关系 经χ2检验，本组中第2新生儿窒息发生高于第1 新生儿（P<0.01）。 见表4。

表4 双胎妊娠阴道分娩出生顺序与新生儿窒息情况

3 分析与对策

3.1 孕周与分娩方式的关系 本组产妇观察结果显示63例双胎妊娠孕产妇在试产过程中，8例临产后因胎儿宫内窘迫、产程延长等原因行剖宫产终止妊娠，55例成功阴道分娩，阴道分娩成功率87.3%（55/63）。随着孕周的增加，阴道分娩率呈下降趋势，这与杜甫蓉[2]的研究相一致。

3.2 产次与分娩方式的关系 本组共9例经产妇阴道试产均成功，成功率为100%，孕周≥37周试产成功者共5例，其中4例为经产妇。王世分[3]认为在临床实践当中为了降低围生儿死亡率可考虑适当放宽双胎妊娠行剖宫产指征，若孕周接近37周，胎儿体质量在2 500g以上，则完全可考虑行剖宫产，但若为经产妇则建议行阴道试产。Bourtembourg A等[4]研究也发现，分娩方式与上一次阴道分娩史密切相关。在双胎妊娠选择分娩方式时，对于孕周≥37周选择阴道试产是十分慎重或者不建议的，但若为经产妇则可以重新考虑。

3.3 胎方位与分娩方式的关系 胎方位决定分娩方式选择，胎位为双胎均头位或第一胎儿头位且有阴道分娩条件的产妇可以考虑阴道试产，第一胎儿臀先露为阴道分娩相对禁忌，第二胎儿的胎方位不作为分娩方式选择的主要依据，当第一胎儿为头位时，无论第二胎儿的胎方位如何，如无明显产科并发症时，均可尝试阴道分娩[1]。如果是头/头位，两胎儿体重均＜2 500 g，没有发生其它并发症或两头相碰的可能性，阴道分娩是最理想的途径[5]。本组55例成功经阴道分娩的产妇中胎方位为头/头位32例，占58.2%；头/臀位23例，占41.8%。双胎分娩过程中的主要风险在于第二胎儿，有文献[6]表明，第二胎儿约有24.8%的机会发生胎位改变，因此无论第二胎儿初始胎方位如何，必须有接生过双胎妊娠经验的医生在场，产科医生及助产士均需要具备熟练的阴道助产技术，严密监护胎心，观察产程进展，积极处理产程，产房有超声设备支持，尽早通知麻醉师及儿科医生到场，做好新生儿抢救复苏的准备工作，一旦出现胎位不正、胎儿窘迫、病理性缩腹环，脐带脱垂等经阴道分娩困难的紧急情况时，立即行剖宫产抢救第二胎儿。阴道分娩前后产科医生与患者及家属充分沟通，使其及时了解分娩过程中发生的风险及处理方案[7]。

3.4 双胎妊娠阴道分娩对产后出血的影响 本组55例双胎妊娠阴道分娩产妇发生产后出血9例，发生率16.4%，高于我国2%~11%的产后出血发生率[8]。有研究[9]发现发生产后出血与分娩方式的不同并无直接关系，而与双胎这种妊娠形式相关，双胎属高危妊娠，其本身会增加产后出血的发生率。因此，双胎妊娠阴道分娩产妇在分娩期需做好产程评估及监护工作，严密观察产妇及胎儿情况，积极预防产后出血的发生，临产后预先合血、备血。第一产程注意评估宫缩、胎心情况，宫口扩张情况，了解产程进展情况，及时发现和处理因宫缩乏力、产程延长或停滞等因素造成的产后出血；第二产程科学规范接生；积极处理第三产程是预防产后出血的重要措施，胎儿娩出后预防性使用宫缩剂能降低产后出血的发生率[10]。胎盘娩出后助产士准确测量出血量，尽早综合评估出血量，对于已经发生的产后出血，助产士尽早呼救产科医生，抢救需要及时，组织多学科联合进行急救，积极查找产后出血病因，针对性采取相应的处理措施，达到充分止血的目的。

3.5 双胎妊娠阴道分娩对新生儿窒息的影响 本组经阴道分娩新生儿110例，发生窒息16例，发生率14.5%。孕周<34周的新生儿窒息发生率高于≥34周的新生儿（P<0.05）。与闵自珍等[11]人的研究结果一致，双胎妊娠中经阴道分娩新生儿窒息发生率较高，孕周越小，窒息发生率越高。周欣[12]建议对孕周＜34周，或估计胎儿体重＜1 500g，胎儿不成熟，有较高的病死率者，以阴道分娩为宜。孕周小、胎儿体重轻可以增大阴道试产成功的可能性，但随着孕周减小新生儿并发症的发生率、病死率也随之增高，尤其早产儿脑血流调节功能不完善,阴道分娩可使胎儿颅内静脉压增加而诱发颅内出血[13]。所以，对于＜34周产妇分娩方式的选择，应考虑医院的新生儿抢救水平，医疗团队技术水平，是否为应用辅助生殖技术的珍贵儿等。

本组观察结果显示，第2新生儿窒息发生率高于第1新生儿（P<0.01）。分析其原因可能与第1胎儿娩出后使子宫收缩引起胎盘血流量减少，影响第2胎儿的血氧供应；当第2胎先露不正时,阴道助产可增加新生儿窒息率[14]；两胎儿分娩间隔时间越长，第2胎儿在宫内滞留越久，致使胎儿缺氧，引起出生时窒息[11]。为避免第2胎儿发生宫内窘迫及新生儿窒息，建议两个胎儿出生间隔时间控制在15～20 min。如第1胎儿娩出后超过15 min仍无有效宫缩，建议给予人工干预，可静脉点滴缩宫素促进子宫收缩，待第2胎儿先露入盆后行人工破膜。如第1胎儿娩出后30 min后第2胎儿仍不能娩出，经检查确定第2胎儿为头位时，可行产钳助产，如助产困难，为抢救第2胎儿可转为剖宫产终止妊娠[1，11]。分娩前通知新生儿科医生到场并做好抢救准备，以便及时行新生儿窒息复苏抢救。

综上所述，双胎妊娠绝非阴道试产的禁忌，分娩方式应根据孕周、胎方位、孕妇的孕产次情况等综合判断，制定个性化的分娩计划，阴道试产过程中加强产程评估与监护，提高双胎妊娠经阴道分娩的母婴安全性。

〔1〕原鹏波，赵扬玉.双胎妊娠阴道分娩[J].中华产科急救电子杂志，2016，5（3）：165-168.

〔2〕杜甫蓉.双胎妊娠孕周、胎位及妊娠结局与分娩方式的关系分析[J].医药前沿，2015，5（21）：92-94.

〔3〕王世分.双胎妊娠的分娩方式对妊娠结局的影响研究[J].现代诊断与治疗,2014,25(18):4142-4144.

〔4〕BourtembourgA,RamanahR,JollyM,et al.Twin deliverywith the first twin in breech position.A study of137continuous cases[J].J GynecolObstetBiolReprod(Paris),2012,41(2):174-181.

〔5〕马智慧.双胎妊娠的临床特点分析[J].中国继续医学教育,2015,7(7):60-61.

〔6〕Melamed N，Wong J，Asztalos E，et a1.The likelihood of changein fetal presentation during the third trimester in twin pregnancies[J].ObstetGynecol，2015，126(6)：1231-1236.

〔7〕马玉燕，吴纪芬.双胎妊娠阴道分娩问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(11)：816-819.

〔8〕张为远.中华围产医学[M].北京:人民卫生出版社,2012:651.

〔9〕Murata M,IshiiK,KamitomoM,et al.Perinatai outcome and clinical features of monochorionicmonoamniotiotictwin gestation[J].J ObstetGynaecol Res,2013,39(5):922-925.

〔10〕刘兴会，陈锰.全球产后出血指南异同[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（6）：556-559.

〔11〕闵自珍，罗彩霞，闵馥纯.双胎妊娠中不同分娩方式对新生儿窒息的影响[J].中国社区医师，2016，32（33）：61-63.

〔12〕周欣,孙丽洲.细胞因子信号传导抑制因子3与妊娠的研究进展[J].国际妇产科学杂志,2013,40(3):203-205.

〔13〕傅义康,刘玲.568例早产儿颅内出血高危因素分析[J].贵阳中医学院学报,2015,37(5):54-56.

〔14〕孙希文,林开清.82例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨[J].大连医科大学学报,2011，33(5)，466-469.