团队建设在ICU机械通气患者早期活动中的有效性研究

王义宁

（天津市第三中心医院，天津 300170）

ICU获得性衰弱 （Intensive Care Unit acquired weakness,ICUAW）是重症患者常见的并发症，严重脓毒症、困难脱机和延迟脱机都和ICU获得性衰弱相关[1]。近年来，有研究表明[2]，对ICU机械通气患者实施早期活动安全可行，可有效降低ICU获得性衰弱的发生率。但是，有关ICU早期活动的研究对“早期”的定义及具体实施方式尚无统一标准[3]，临床医生与护士执行机械通气患者的早期活动也各有差异。我院ICU自2014年开始尝试给予机械通气患者进行系统化早期活动，2016年2月创立ICU早期活动团队。团队运行一年来，效果良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年7月至2017年1月入住我院ICU进行系统化早期活动的机械通气患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁，②48 h≤机械通气时间≤168 h，③患者机械通气期间，已制定早期活动计划并至少进行了一次早期活动。排除标准：①入院前长期机械通气者，②期间未脱机自动出院或死亡患者，③进行其他特殊治疗患者 （如俯卧位患者、ECMO患者等）。共纳入57例患者，根据早期活动实施成员构成，以早期活动团队成立时间为节点，将患者分为观察组和对照组。由早期活动团队实施的患者作为观察组（32例），团队成立之前进行早期活动的患者作为对照组（25例）。

1.2 早期活动团队 早期活动团队成员需具备以下条件：①在ICU连续工作3年以上，②本科及以上学历，近2年医院组织的综合考评结果为优良，③认可ICU早期活动文化并愿意参与早期活动的开展，④定期参加培训并取得培训合格证书。根据以上条件，经过筛选，早期活动团队由4名医生、8名护士（其中1人取得呼吸机治疗师资格）组成。对患者进行早期活动实施的过程中，早期活动团队需对患者进行评估，根据病情制订个体化的早期活动实施方案。遵循包括卧位肢体活动、床上坐起、日常生活活动能力训练、床边坐立、站立、移动训练等循序渐进的活动形式。同时有标准操作的流程及患者开始实施及停止活动的标准，患者活动耐力的判定等。早期活动团队成员必须定期参加相关知识及技能培训，制订并完善相关流程手册及规章制度，确保早期活动计划制订及实施的科学性与安全性。

1.3 方法

1.3.1 给予患者相同的基础治疗与护理 两组患者分别于入住ICU的24 h内进行急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分。患者在ICU治疗期间，均给予常规治疗与护理，包括每2 h翻身拍背、抬高床头至30～45°等预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理措施。

1.3.2 对照组 患者早期活动的实施由当班医生和责任护士进行，对患者进行早期活动的评估、计划、实施及评价完全由个人经验决定；每班交接后，责任护士根据临床工作量情况及患者的具体情况决定患者早期活动的实施方案；患者早期活动实施过程中的人员搭配与操作配合由当班医生负责；对患者进行进一步的早期活动(如站立、移动训练)需要科室主任或护士长的指令；临床医生和护士的早期活动知识均来自传统教科书。

1.3.3 观察组 患者的早期活动实施由早期活动团队进行统一管理。团队成员分为4组，保证每班均有一组成员在岗，每组成员由1名医生与2名护士组成，组长1人，由具有专科管理经验的核心骨干担任，组长负责患者早期活动过程的协调安排。早期活动团队于患者入住ICU的48 h内给予患者制订早期活动计划并开始系统化早期活动，方案如表1。早期活动团队根据患者病情条件每天进行相应级别的活动，同时记录活动形式、起止时间及不良事件发生情况。患者活动要避开检查、使用镇静药时间段。活动期间持续给予ECG、血氧、血压监护。早期活动期间，如患者出现下列情况时，暂停早期活动：①生命体征波动明显，心率≤50次/分或≥130次/分，收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥180 mmHg，或出现心律失常，②呼吸频率≥40次/分，或出现明显人机对抗，③SpO2≤90%,④患者感到痛苦、疲劳或易激惹（表现为非语言性暗示或体态语言）。

表1 ICU患者早期活动方案

1.3.4 问卷调查 对ICU 84名医务人员发放自行设计的 《ICU早期活动实施及团队建设意见问卷调查表》进行问卷调查。实际发放84份，全部当场监督填写并收回，回收84份，回收率100%。

1.4 观察指标 比较两组患者性别、年龄、疾病类型、BMI、机械通气时间、APACHEⅡ评分、最高吸入氧浓度（FiO2）、最低氧合指数指标。观察记录患者早期活动过程中不良事件的发生情况。统计两组患者早期活动进度情况。

1.5 统计分析 采用SPSS 19.0软件进行统计处理，计量资料采用±s表示，计数资料采用χ2检验，两组比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况 患者性别、年龄、疾病类型、BMI、APACHEⅡ评分、最高 FiO2、最低氧合指数情况的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者机械通气时间、不良事件发生情况比较 观察组机械通气时间短于对照组 （P<0.01）；两组患者早期活动过程血压血氧异常事件发生情况无统计学差异 （P＞0.05），且无跌倒及管路异常事件发生。见表3。

表2 患者基本情况比较

表3 两组患者机械通气时间、血压血氧事件发生情况比较

2.3 两组患者活动进度情况比较 两组患者在活动进度上无统计学差异（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者活动进度情况[n（%）]

2.4 医务人员对患者早期活动的态度 经过卡方检验发现，护士与医生对机械通气患者实施早期活动的必要性的认识存在差异（P<0.05），对于其他问题的认识差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 团队建设能使ICU机械通气患者的早期活动更具科学性和客观性 一直以来，危重症医学的传统观念是给予患者长时间制动和卧床休息[5]，通过镇静或采用约束方式限制患者活动，保持患者生命体征稳定和保证管路安全。研究表明[6]，ICU机械通气患者进行早期活动有助于缩短患者机械通气时间和ICU停留时间。本研究中，由早期活动团队成员进行干预，根据患者个体病情差异选择合适的活动方式，并在每次早期活动前及活动实施过程中进行系统的评估，明确活动方案的适用性，并根据患者的情况随时调整方案。同时患者的早期活动不需要责任护士的主动参与，从而能减少责任护士的工作量，保证责任护士对患者的治疗护理的及时性，减少患者不良事件的发生率，从而提高临床护理质量。本研究结果显示，团队干预的观察组不仅能减少患者的机械通气时间（P<0.05），还有更多的患者能够进行深层次的早期活动方案而不增加不良事件的发生率。

表5 医护人员关于ICU患者早期活动认知调查情况[n（%）]

3.2 深入开展ICU早期活动需加强医护人员知识普及和素质培养 研究表明[2，5]，ICU机械通气患者进行早期活动是安全的，同时可有效降低ICU获得性衰弱的发生率及减少机械通气时间。本研究中，对医护人员的调查发现，ICU83.3%的医护人员认可ICU早期活动文化，但是，只有53.6%认为在ICU有必要给予患者进行早期活动，同时医生与护士的认知水平是有差异的（P<0.05）。这可能跟临床医生护士对新知识的接收渠道及接受度存在差异有关，导致护士对患者早期活动的观念认识不足，仅停留在理念层面。65.5%的医护人员认为应设立专职早期活动团队。当前，国内ICU床位与医护配比不足，临床医生护士忙于完成患者基础治疗和护理，没有时间对患者进行系统的早期活动锻炼。设立专职的早期活动团队，既能减轻临床医生护士的负担，又有利于早期活动的开展。92.9%的医护人员认为应加强设备保障及85.7%认为应继续提升操作人员技术水平。一些辅助类的医疗器械是保证ICU机械通气患者早期活动能够顺利按计划的开展，保证患者安全的必要条件，如行走辅助器、移动便携式呼吸机等。同时，临床医护人员的技术操作水平以及是否能够及时、准确地评价早期活动效果，也是ICU机械通气患者早期活动开展的影响因素。

4 小结

综上所述，ICU早期活动团队的成立，保证了ICU患者早期活动的实施，有效地降低了患者的机械通气时间，提高了治疗效率。但是，硬件设施的缺乏与团队成员专业知识及技能的不足仍然是阻碍早期活动进度的关键问题。继续深入开展ICU患者早期活动，首先应加强医护人员专业知识与早期活动理念的培养，培养医护人员的文化认同，同时建立完善的早期活动团队及引进必要的硬件设施。

〔1〕Fan E,Cheek F,Chlan L,et al.An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190(12):1437-1446.

〔2〕Castro-Avila AC,Seron P,Fan E,et al.Effect of Early Rehabilitation during Intensive Care Unit Stay on Functional Status:Systematic Review and Meta-Analysis[J].PloS one,2015,10(7):e0130722.

〔3〕尹光啸,谢晓洁,宋琴芬，等.ICU患者早期活动的研究进展[J].中国护理管理，2016,16(4):551-554.

〔4〕康宇华.关节活动范围研究现状[J].中国康复医学杂志，2001,16（1）：57-59.

〔5〕Adler J,Malone D.Early mobilization in the intensive care unit:a systematic review[J].Cardiopulm Phys Ther J,2012,23(1):5-13.

〔6〕Lai CC,Chou W,Chan KS,et al.Early Mobilization Reduces Duration of Mechanical Ventilation and Intensive Care Unit Stay in Patients With Acute Respiratory Failure[J].Arch Phys Med Rehabil,2017,98(5):931-939.