钛板法及锚定法行单开门椎板成形术治疗颈脊髓压迫的效果比较

马腾骏，赵丹华，于海星

（山东省巨野县人民医院骨一科，山东 巨野 274900）

颈后路单开门椎板成形术（expansive open-door laminoplasty,EOLP）是治疗颈脊髓压迫症的有效方法，其主要通过扩大椎管容积实现解除脊髓压迫，其中锚定法EOLP是传统EOLP的改良术式，属于钢性固定技术；钛板法EOLP是近年来逐渐发展起来的微型固定技术[1]。本研究探讨上述两种EOLP治疗颈脊髓压迫症的有效性、安全性及对“关门”现象发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②临床表现髓性症状或根性症状的颈脊髓压迫患者，出现颈段脊髓受损表现（如肌张力增高、病理反射阳性等），X线片提示椎体后缘骨质增生、椎管矢状径狭窄、退行性变，CT或MRI可见颈髓受压表现；③保守治疗≥3个月无效；④手术节段≥3个，实施EOLP手术治疗。排除标准：①明确颈椎连续后纵韧带骨化、明显的颈椎不稳定及神经根型颈椎病；②合并骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱或脊髓性炎症；③颈椎先天畸形、外伤、肿瘤、感染或严重骨质疏松症、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎；④既往颈椎手术史。

1.2 临床资料 抽取我院2015-09-2016-10期间就诊的74例颈脊髓压迫症患者，按就诊顺序编号，然后采用随机数字表格法分为钛板法组和锚定法组各37例。钛板法组男20例，女17例，年龄36～65（50.22±7.41）岁，术后随访 12～25（19.03±3.21）个月，手术节段分布：C3-614例，C3-723例；锚定法组男22例，女 15 例，年龄 34～64（51.55±8.37）岁，术后随访12～25（19.89±4.63）个月，手术节段分布：C3-615 例，C3-722例。两组上述基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），可比性充分。

1.3 手术方法 手术均由同一组手术医生完成。所有患者均应用全麻，取俯卧位，取颈后正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织后分离椎旁肌肉，使减压节段棘突、椎板、两侧关节突完全显露，棘突根部打孔，采用高速气动磨钻将症状偏轻一侧椎板与关节突交界处单层骨皮质磨除（注意保留内板），将症状偏重的一侧椎板全层磨开，依次将手术节段上、下位椎板与相邻未开门椎板间黄韧带剪开。①锚定法组：于颈椎关节突侧块中点偏内1 mm处置入锚钉，将椎板由开门侧向铰链侧掀开后，利用钉尾所带高强度编织聚酯线一端穿过棘突孔，于铰链侧植入约2 g自体骨，收紧聚酯线并打结，使椎板保持在约45°；留各椎板间的黄韧带和棘突间韧带的完整，后路减压节段与术前颈椎MRI显示颈椎间盘突出节段一致，确认减压彻底、固定可靠后，留置引流管后逐层缝合切口。②钛板法组：将椎板由开门侧向铰链侧掀开，开门宽度约10～14mm；不同患者Centerpiece钛板长度以钛板模具试模后确定，确定钛板位置，以破骨锥在侧块上钻2孔，两颗螺钉（长度7 mm）将钛板固定在侧块上；于椎板上钻2孔（约深1～2 mm），螺钉固定。术中保留各椎板间的黄韧带和棘突间韧带的完整，后路减压节段与术前颈椎MRI显示颈椎间盘突出节段一致，确认减压彻底、固定可靠，留置引流管后逐层缝合切口。两组患者术后均常规应用神经营养药物、脱水剂及激素类药；术后24～48 h拔除引流；术后5 d下床，术后12 d颈后切口拆线，颈部围领固定30～40 d。

1.4 观察指标 （1）记录两组手术一般情况；（2）术后6个月、1年参考日本骨科协会评分（JOA）评估临床疗效；JOA评分改善率（%）=（[术后评分-术前评分）（/17-术前评分）]×100%。（3）术前、术后6个月轴性症状采用日本庆应大学整形外科12分法评估，评分越高症状越严重。（4）影像学评估：通过术前、术后6个月颈椎CT观察颈椎单开门角度（椎管内关节突前侧、椎弓根连接处连线与椎管内门轴顶点及“开门侧”门缘顶点连线的夹角[2）]，颈椎MRI测量椎管前后径（椎板前侧边缘最前点至椎体后缘最后点的距离[5]）及椎管扩大率（术后椎管前后径与术前椎管前后径差值与术前椎管前后径的比值[3）]。（5）统计两组术后1年内“关门”现象发生率。

1.5 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0分析，计数资料采取率（%）表示，组间对比进行X2检验；计量资料采取（±s）表示，组间对比进行t值检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况 钛板法组手术时间明显较锚定法组长（P＜0.05），两组术中出血量及并发症比较无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组两组手术一般情况比较（±s,n）

表1 两组两组手术一般情况比较（±s,n）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml） 并发症（%）锚定法组（n=37） 115.59±10.49 219.40±29.60 6（16.22）钛板法组（n=37） 122.47±13.18 223.95±32.74 4（10.81）t/x2 2.484 0.627 0.463 P 0.015 0.533 0.496

2.2 比较两组手术疗效 两组术前、术后1周、术后1年JOA评分及术后1周JOA评分改善率比较无统计学意义（P＞0.05），但钛板法组术后1年JOA评分改善率明显较锚定法组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术疗效比较（±s）

表2 两组手术疗效比较（±s）

注：与同组术前比较，▲P＜0.05；与锚定法组比较，△P＜0.05。

组别 时间 JOA评分（分） JOA评分改善率（%）锚定法组（n=37）术前 8.36±1.71 -术后1周 13.22±1.26▲ 53.31±5.57术后1年 14.93±1.51▲ 69.43±6.11钛板法组（n=37）术前 8.32±1.65 -术后1周 13.74±1.17▲ 55.27±7.28术后1年 15.76±1.87▲ 75.36±8.11△

2.3 比较两组轴性症状改善效果 两组术前各项前轴性症状评分比较无统计学意义（P＞0.05），术后6个月前轴性症状均明显改善，但钛板法组术后6个月颈后部疼痛、颈后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬评分均显著低于锚定法组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组轴性症状改善颈后部僵硬

2.4 钛板法组术后6个月开门角度、椎管前后径长度及椎管扩大率显著大于锚定法组（P＜0.05）。见表4，图 1。

表4 两组开门角度、椎管前后径长度及椎管扩大率比较

图1 锚定法组、钛板法组术后椎板开门角度测量示例

2.5 钛板法组术后1年内“关门”现象发生率为2.70%（1/37），显著低于锚定法组的 21.62%（8/37）（x2=6.198，P＜0.05）。

3 讨论

临床上多建议采取颈后路手术治疗颈脊髓压迫症，目前以EOLP开展最为广泛，其具有脊髓减压完全，脊柱结构稳定性好，可极大减少颈椎不稳、后凸畸形及瘢痕增生等并发症的优点。然而，EOLP术中为了更好的维持开门角度，需通过丝线将掀起的椎板缝合固定在“门轴侧”的椎旁肌或小关节囊上以保证脊髓充分减压，但因颈部活动而产生的缝线对周围软组织的切割、椎板的弹性回缩力、“门轴侧”未牢固骨性愈合可导致部分病例掀起的椎板原位还纳，出现“关门”现象，从而可引起颈椎管再狭窄，影响手术远期疗效[4]。

应用锚定法或钛板法行EOLP是治疗颈脊髓压迫症的常用术式，前者术式将带线螺钉置入侧块中点，丝线悬吊于相应节段棘突，手术过程较传统丝线悬吊法EOLP减少了手术对颈椎后部结构的创伤，可有效降低了相关并发症的发生率，但临床报道通过术后随访发现，大量患者仍存在“关门”现象，严重影响术后远期疗效[5]。而后者术式在掀开的椎板空间应用微型钛板进行桥接，在开门侧达到刚性支撑以获得脊柱后方结构的稳定性，内固定更牢靠、可有效防止“关门”现象发生，且钛板具有良好的强度及生物相容性，可长期维持椎板开门状态，利于铰链侧植骨融合，从而可有效缓解神经症状[6]。

本研究结果显示，钛板法组手术时间明显较锚定法组长，两组术前轴性症状、术中出血量、并发症，术前、术后1周、术后1年JOA及术后1周JOA评分改善率比较比较无显著性，但钛板法组术后1年JOA评分改善率明显较锚定法组高，术后6个月前轴性症状均明显改善，但钛板法组术后6个月颈后部疼痛、颈后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬评分均显著低于锚定法组。提示与锚定法相比，采用钛板法行EOLP治疗颈脊髓压迫症虽然延长了手术时间，但手术效果更好，可显著改善患者轴性症状。与李涛[7]等等的观点一致。在影像学评估方面，钛板法组术后6个月开门角度、椎管前后径长度及椎管扩大率显著大于锚定法组，且术后1年内“关门”现象发生率为2.70%，显著低于锚定法组的21.62%，表明钛板法行EOLP对于维持椎板开门角度及椎管扩大的作用更佳，从而可有效减少“关门”现象发生。与万军[8]的分析九轮具有吻合。一方面与锚定法组患者术后瘢痕收缩、棘突侧丝线切割有关，另一方面主要由于应用钛板在开门侧支撑固定，可使术后椎板在颈椎伸屈和旋转的过程中应力大幅度减少；同时，钛板法组可将硬膜囊完全保护在椎管内，从而避免术后因瘢痕增生而造成的脊髓再压迫。因此，我们认为钛板法行EOLP是一种治疗颈脊髓压迫症的安全、有效的方法，且能够有效避免“关门”现象的发生。

[1]田德洲,张远征,董永军,等.“高架桥式”椎管扩大成型术治疗颈椎管狭窄脊髓压迫症[J].中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(6):531-534.

[2]Lee DH,Park SA,Kim NH,et al.Laminar closure after classic Hirabayashi open-door laminoplasty[J].Spine,2012,36(25):e1634.

[3]Matsumoto M,Watanabe K,Tsuji TK,et al.Risk factors for closure of lamina after open-door laminoplasty[J].Journal of Neurosurgery Spine,2008,9(6):530.

[4]林定坤,陈树东,陈博来,等.仰卧前屈拔伸牵引法治疗无症状退变性伴钳夹型颈脊髓压迫的神经根型颈椎病的效果 [J].广东医学,2015,36(17):2686-2689.

[5]Braly B A,Lunardini D,Cornett C,et al.Operative treatment of cervical myelopathy:cervical laminoplasty[J].Adv Orthop,2012,2012(2):508534.

[6]曾云,熊敏,余化龙,等.微型钢板与锚定法在单开门颈椎管扩大成形术中应用的对比研究[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(8):946-950.

[7]李涛,刘少军,王微慎,等.锚定法与微型钛板固定法颈后路单开门椎管扩大成形术后老年患者轴性症状对比研究[J].颈腰痛杂志,2016,37(6):491-494.

[8]万军,张海森,张宇,等.比较单开门颈椎椎板成形术中锚定法与钛板固定对预防椎板关闭的效果[J].中华骨科杂志,2013,33(10):977-983.