外科充分减压手术与保守综合方案治疗无骨折脱位型脊髓损伤的临床比较

赵同生

（河南中医学院脊柱骨一科，河南 济源 459000）

无骨折脱位型脊髓损伤（cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA）系指影像学不伴颈椎骨折脱位的脊髓损伤类型，常见于颈段，多由高空坠落、摔伤、交通事故、暴力损伤等急性创伤引起，约占全部颈脊髓损伤的35%～50%[1]。为探讨外科充分减压与保守综合治疗方案治疗CSCIWORA的临床价值，现对本院收治的79例患者进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012-03-2016-02本院收治的79例CSCIWORA患者临床资料，按治疗方式不同，将其分为手术组（n=45）与保守组（n=34）。手术组中，男31例，女14例；年龄43～76岁，平均（57.6±3.4）岁；就诊时间为伤后 5 h～10 d；致伤原因：重物砸伤14例，车祸伤20例，高处坠落伤2例，摔伤9例。保守组中，男23例，女11例；年龄42～78岁，平均（58.1±3.6）岁；就诊时间为伤后4 h～11 d；致伤原因：重物砸伤10例，车祸伤16例，高处坠落伤1例，摔伤7例。

1.2 方法 所有患者入院后均予颈托制动，采用甘露醇、糖皮质激素、营养神经药物及脱水等对症处理，积极控制原发病，伤后3 h内入院者静脉输注甲强龙，首次30 mg/kg，15 min内输注完毕，45 min后，持续静滴甲强龙，5.4 mg/kg，维持24 h；创伤时间3～8 h者，甲强龙静滴持续48 h，并予胃黏膜保护治疗，建立氧支持，予动态心电监护。其中45例予外科减压手术治疗，均在入院1周内进行，根据患者症状特征及影像学特征选取不同减压术式，其中短节段脊髓信号改变16例采用前路神经组织减压内固定术，29例长节段脊髓信号改变者采用后路神经组织减压术，术后均予低氧吸入，补充营养，脱水剂脱水，预防性营养抗生素，颈托固定4周。余34例采用保守综合治疗，早期激素抗炎，脱水治疗，神经营养治疗，高压氧疗，颌枕带牵引，强化四肢肌力训练，关节主动及被动活动训练，牵引治疗持续5周。

1.3 观察指标 ①脊髓功能评定。均于入院时、出院3个月、出院6个月、出院12个月采用日本骨科协会标准（JOA）[2]评定患者脊髓功能恢复情况，并计算改善率（RIS），RIS=（出院 12个月 JOA 评分-入院时JOA评分）（/17-入院时得分）×100.00%，改善率分级：优：RIS＞75%；良：RIS为50%～74%；可：RIS为25%～49%；差：RIS为0～24%。②神经功能评定。参照美国脊髓神经损伤协会分级标准（ASIA）[3]，对入院时、出院12个月患者神经功能进行评定。

2 结果

2.1 JOA评分比较 入院时，两组JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），出院 3、6、12 个月，两组 JOA 评分均上升（P<0.05）；手术组出院不同时间JOA评分均高于保守组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

2.2 JOA评分改善率比较 手术组JOA评分改善率为优所占比例高于保守组，可所占比例低于保守组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

2.3 神经功能分级比较 入院时，两组神经功能功能分级比较差异无统计学意义（P>0.05），出院12个月，两组B级、C级所占比例降低，D、E级所占比例上升，手术组出院12个月E级所占比例高于入院时（P<0.05），其E级所占比例略高于保守组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表1 两组治疗不同时间JOA评分比较（±s，分）

表1 两组治疗不同时间JOA评分比较（±s，分）

注：与入院时比较，*P＜0.05；与保守组比较，#P＜0.05

组别 入院时 出院3个月 出院6个月 出院12个月手术组 4.81±1.21 8.02±0.35*# 11.06±0.22*# 13.41±0.24*#保守组 4.83±1.24 6.11±0.45* 8.32±0.21* 9.31±0.27*

表2 两组JOA评分改善率比较[n(%)]

表3 两组治疗不同时间神经功能分级比较[n（%）]

3 讨论

当前对CSCIWORA患者治疗方式的选择尚存在一定的争议。早期多主张采用颅骨牵引、枕颌带牵引、脱水、神经营养药物治疗等保守治疗方式，对无明显作用的患者再行手术干预，但较多研究者均指出，在明确CSCIWORA患者病变特点及致病因素后可通过外科手术方式进行减压，解除脊髓压迫，可促进脊髓神经功能恢复[4]。也有研究者对CSCIWORA患者分别应用手术治疗及非手术治疗，结果发现前者对患者脊髓功能改善更为显著[5]。

本研究中，45例患者采用外科减压手术治疗，35例采用保守综合方案干预，结果发现手术组患者出院不同时间JOA评分均较保守组高，同时其JOA评分改善优良率高于保守组，与上述结论相符。本研究还发现，手术组患者出院12个月ASIA分级显著改善，脊髓神经明显提升，但与保守组比较差异无统计学意义，可能与本研究收集病例数量有限有关。且手术组患者均在入院1周内完成手术，一般认为一旦患者确诊CSCIWORA后，在条件允许的情况下，宜尽早手术，行充分手术减压，为患者脊髓功能恢复创造有利的条件，有助于改善患者脊髓血液循环，避免在致压因素对患者造成继发损害，促进患者尽早恢复功能锻炼。此外，尽早手术可稳定患者颈椎功能，促进患者术后恢复。在手术方式的选择方面，通常需根据患者病变具体情况及MRI检查结果决定，对前路压迫者主张行前路减压术，而后路压迫者则行后路减压术，对于退变性颈椎管狭窄、椎间盘突出等部分局限性脊髓受压则主要行前路减压术，对多节段退变性颈椎管狭窄、发育性颈椎管狭窄则主张选择后路减压术，且必须重视彻底减压，彻底清除脊髓致压因素，最大限度恢复患者脊髓功能。

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