经皮椎间孔镜技术在腰椎术后并发椎间隙感染的临床应用

李海涛，刘新宇

（1、山东大学齐鲁医学院，菏泽市牡丹人民医院，274000；2、山东大学齐鲁医院骨科 250012）

椎间隙感染是腰椎手术后的严重并发症之一，其发生率较低，但临床处理极为棘手。笔者自2012-05-2016-07，采用经皮椎间孔镜技术翻修治疗腰椎术后椎间隙感染11例，取得较好疗效，现将治疗体会报告如下，以资参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例腰椎手术患者，其中男4例，女7例，年龄41-65岁；腰椎间盘突出症8例，腰椎管狭窄症3例；初次手术方式：椎板开窗髓核摘除术6例，腰椎融合术5例；其中4例为本院手术，7例来源于外院手术者。

11例均为术后7-31 d并发椎间隙感染，其临床症状于术后早期均有显著缓解或消失，但其后再度出现典型的腰骶部疼痛，有明显压痛和叩击痛，腰部活动明显受限，且伴有或轻或重的下肢放射痛。其中，8例术后有低热表现，2例术后14 d有高热（体温高达39.5℃），1例无发热表现；11例行血常规检查，均有白细胞和中性粒细胞明显升高，且血沉与C-反应蛋白亦有不同程度的升高，血培养为阴性。11例患者均行X线、CT和MRI检查，其中，X线检查均未见明显的骨质破坏、椎旁软组织感染或椎间隙变窄等异常；MRI的T1WI见椎间隙与邻椎信号减低，T2WI见椎间隙与邻椎信号有增强，感染部位边缘不清征象。

1.2 手术方法

患者以局部麻醉，取侧卧位，将感染节段的椎间孔和椎间隙定位并标记髂嵴后，以1%浓度的利多卡因局部浸润至上关节突。在C臂机透视下，将穿刺针经皮穿刺至目标位置后，置入导丝，并沿导丝取8 mm左右皮肤切口，逐级置入扩张导管后，用扩孔钻将小关节突磨削并扩大椎间孔，而后置入直径为7.5 mm的工作套管。经C臂机再次透视确认其工作通道建立良好后，连接内镜光源，适时调整工作通道和孔镜的镜头方向，探查椎管，以髓核钳将感染的髓核组织、终板和炎性肉芽组织摘除，将粘连的神经根予以松解。用6000 mL左右的生理盐水对椎间隙予以持续彻底清洗。经再次探查确认硬膜囊及神经根有明显波动、无压迫后，手术完毕，撤出通道系统，留置引流管和冲洗管，缝合切口，术毕。

所有患者术后均予以生理盐水溶液+庆大霉素持续灌洗4-5 d，直至引流液清亮、细菌培养阴性后，拔出引流管。术后将取出的感染组织送病理检查和细菌培养（其中2例培养出大肠杆菌，4例为金黄色葡萄球菌，另5例细菌培养阴性），依据培养结果选择敏感抗生素治疗直至术后6周。患者疼痛缓解后，鼓励其于床上尽早行下肢及腰背肌功能锻炼，以促进康复。

1.3 疗效观察

所有患者术后均随访1年以上，观察其术前、术后1 d、1个月和3个月时的VAS评分，并予以血沉、C-反应蛋白和白细胞指标检查；分别于术前及末次随访时观察其腰椎Oswestry功能障碍指数 (ODI)改善情况。

末次随访时，采用MacNab标准评价其疗效：优：患者症状完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有轻微的腰痛、下肢痛症状，但可坚持正常的生活和工作；中：患者症状有所减轻，但仍有活动受限，其正常工作和生活受到影响；差：其治疗后无明显改善，甚至症状加重；总满意率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 数据处理

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，其中计量资料采用(±s)表示，治疗前后的对比采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

11例患者均顺利完成手术，术后腰腿痛症状均有显著缓解，无术中神经损伤发生。其手术时间为47-113 min，平均（65.2±17.1）min；术后住院时间为3-7 d，平均（4.7±2.1）d。所有患者术后切口均顺利愈合（甲级愈合）。术后随访时间13-27个月，平均16.5个月，无一例感染复发。

2.1 感染指标变化

与术前相比，患者术后1 d及1、3个月的白细胞、中性粒细胞，以及血沉、C-反应蛋白均有显著降低（P<0.05），见表 1所示。

表1 椎间隙感染患者手术前后的感染指标变化(±s)

表1 椎间隙感染患者手术前后的感染指标变化(±s)

C-反应蛋白（mg/L）手术前 14.52±1.96 87.61±10.34 72.61±19.58 55.82±3.65术后 1 d 11.59±1.68 79.46±8.49 44.59±16.72 37.54±6.13术后 1 个月 5.63±1.17 48.25±2.37 14.27±2.08 5.71±1.54术后 3 个月 5.08±1.24 47.18±4.62 10.61±1.49 3.62±1.08 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05观察时间 白细胞（×109/L）中性粒细胞（%）血沉（mm/h）

2.2 疗效观察

与术前相比，11例患者术后1 d、1个月及3个月的VAS评分均显著下降（P<0.05）；术后3个月时，其ODI指数亦显著低于术前（P<0.05），提示其手术后的疼痛及腰部功能障碍均有显著性改善。

末次随访采用改良的MacNab疗效标准评定，其中优9例、良2例，总满意率达到100%。

表2 椎间隙感染患者手术前后的VAS评分和ODI指数变化(±s)

表2 椎间隙感染患者手术前后的VAS评分和ODI指数变化(±s)

观察时间 VAS评分 ODI指数手术前 7.82±1.56 78.13±10.25术后1 d 3.27±0.68 /术后1个月 2.15±0.17 /术后3个月 1.68±0.36 14.38±2.61 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 典型案例

患者，女，51岁，因腰椎间盘突出症致严重腰腿痛症状，3个月前于外院行后路减压椎间融合术。术后3个月出现腰腿痛并伴发热，有典型的腰骶部压痛和叩击痛，左下肢直腿抬高试验阳性。经影像学检查，X线和CT提示腰椎融合术后改变（图a、b），T1WI提示L5-S1椎间隙及其邻椎信号减低、界限模糊不清（图c），T2WI提示椎间隙与邻椎混杂信号。予以经皮椎间孔镜技术行椎间隙感染病灶清除治疗，术中见融合器周围有神经根粘连、大量的炎性肉芽组织存在（图d），并伴侧隐窝狭窄；术后腰腿痛显著缓解，直腿抬高试验呈阴性。

3 讨论

腰椎间隙感染在临床上较为少见，可分为原发性与继发性两种。其中，继发性腰椎间隙感染是腰椎手术后较为少见的并发症，多见于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病手术后[3]，术前症状虽显著改善，但术后早期再次出现腰背痛，体位稍加改变或受震动即明显加重，尤其惧怕震动和翻身，且卧床休息难以有效缓解。

关于本病的治疗，目前尚存在争议。传统上多采取保守治疗，包括绝对卧床制动、长期足量应用抗生素等措施。例如，张旭等[7]对7例腰椎间盘术后椎间隙感染者予以此方案治疗，其中3例加用石膏床固定，7例均予以大剂量头孢类抗生素（先锋Ⅴ）静脉滴注治疗4-6周以上，而后予以口服治疗直至症状消失，取得较好疗效；刘玉军等[8]应用病灶清除联合持续的闭式抗生素灌洗治疗15例患者，全部治愈，无一例复发。但传统保守治疗的用药时间长，且抗生素的选择及其疗程目前尚无统一标准，不利于患者早日康复。近年来，有学者主张予以手术治疗，以期将感染的髓核、软组织等结构彻底清理，改善血运[9，10]。但开放手术创伤较大，可能对脊柱稳定性产生破坏，且术中易损伤神经根和脊髓，增加患者痛苦。随着经皮椎间孔镜技术在脊柱外科的推广应用，采用该技术治疗腰椎术后椎间隙感染已成为可能。该技术仅需小切口，在孔镜下将病灶组织清除干净，创伤小，同时避免了对神经根和硬脊膜的损伤（本组无一例发生此类损伤）；同时，术中可采用大量的生理盐水对病灶部位反复冲洗，术后依据病理组织检查结果，选择敏感抗生素进行治疗，保证了可靠的疗效。本组11例患者术后的VAS评分和ODI指数均有显著降低（P<0.05），且白细胞、中性粒细胞、血沉以及C-反应蛋白等感染指标均有明显降低（P<0.05），总满意率亦达100%，证实了该术式的良好疗效。

笔者体会其治疗经验，总结有如下：（1）术中应注意调整工作通道和孔镜的镜头方向，探查椎管，确保将感染的髓核组织、终板和炎性肉芽组织摘除清除彻底，同时需以大量生理盐水进行持续、足量冲洗，本组均使用6000 ml以上的生理盐水进行反复冲洗；（2）术中将粘连的神经根予以松解，并经再次探查，确认硬膜囊及神经根有明显波动、无明显压迫后，方可准备结束手术；（3）术后的严格抗感染治疗不容忽视。应清醒地认识到，手术清除感染组织只是手段，抗感染治疗才是避免复发的根本[11]。术后，可依据术中的病理组织检查结果，选择敏感抗生素治疗。本组术后均予以生理盐水溶液+庆大霉素持续灌洗4-5 d，并采用敏感抗生素持续治疗至术后6周。术后随访1年以上，无一例再次复发。

[1]Jasper GP,Francisco GM,Telfei an AE.Clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy:a retrospectire evaluation[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1961-1965.

[2]Ferroni A,Al Khoury H,Dana C,et al.Prospective survey of acute osteoarticular infections in a French paediatric orthopedic surgery unit[J].Clin Microbiol Infect,2013,19(9):822-828.

[3]钟沃权,曾岩,齐强,等.脊柱后路内固定术后迟发性感染的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(11):977-983.

[4]朱小龙,徐卫星,刘杰,等.椎间隙感染的诊断与治疗进展[J].中国骨伤,2016,29(9):870-874.

[5]李颂,彭源祥,张衍敬,等.不伴病灶清除的内固定手术治疗椎间隙感染[J].江西医药,2016,51(11):1199-1201.

[6]纪新梅,贾冰,仇思武,等.C反应蛋白在颈腰椎间盘突出症微创术后椎间隙感染鉴别中的应用[J].国际医药卫生导报,2010,16(22):2752-2753.

[7]张旭,张春和,高金伟,等.腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断治疗[J].中国矫形外科杂志,2005,13(3):232-233.

[8]刘玉军,李学民,朱瑜琪,等.闭式抗生素灌洗治疗腰椎间盘术后椎间隙感染的效果[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7):554-556.

[9]李龙,盛伟斌,杨森,等.原发性腰椎椎间隙感染：病灶清除植骨及椎弓根螺钉置入内固定的联合修复[J].中国组织工程研究,2015,(13):2063-2068.

[10]徐勇,李锋,熊伟,等.一期前路病灶清除植骨融合联合后路经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定治疗L5/S1椎间隙感染[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(9):827-832.

[11]Tian NF,Wu YS,Zhang XL,et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:a meta-analysisbased onthe current evidence[J].EurSpineJ,2013,22(8):1741-1749.