可扩张通道下髓核摘除术联合纤维环修复技术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

胡亚宁

（石家庄市第一医院骨一科,河北 石家庄 050031）

对于绝对卧床、牵引、理疗等保守方案治疗无效的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）患者，髓核摘除手术是解除神经根压迫、改善生活质量的首选治疗方法[1]。本研究尝试在Quadrant可扩张通道行髓核摘除手术中，对破裂的纤维环进行缝合处理，经术后持续2年的随访观察证实，该技术有效减少了术后复发率。现将相关资料进行整理分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2013年9月-2015年7月行Quadrant可扩张通道下髓核摘除术治疗的LDH患者76例纳入本研究，依据术中对纤维环的处理方式不同，将其分为两组：缝合组39例，在髓核摘除的同时，均予以纤维环缝合处理；对照组37例，仅单纯予以髓核摘除手术，纤维环破裂口不予处理。对两组患者的性别、年龄、LDH病程和突出节段等临床数据比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有较好的可比性，具体见表1。

表1 两组LDH患者的临床数据比较

1.2 选择标准

76例患者均符合以下入选条件：①患者存在长期腰痛或伴下肢根性痛，有直腿抬高试验阳性，经X线、CT和MRI检查有单节段椎间盘突出，其临床症状、体征与影像学检查结果保持一致；②术前已经过3-6个月之久的严格保守治疗，但疗效不佳或反复发作；③突出节段的椎间隙高度无明显变窄，有充足的手术空间。以下任一条件者，均不列入本研究范畴：①腰椎管狭窄症或腰椎滑脱等其他腰椎退行性疾病所致的腰腿疼痛；②拟手术节段的椎间盘组织有钙化现象；③既往有腰椎外伤史或手术史者；④腰椎局部有结核、肿瘤等病理改变者；⑤术后随访时间不足2年者。

1.3 手术方法

76例患者均由我科同一组医生完成Quadrant通道下髓核摘除手术。缝合组：经C臂机透视进行手术节段定位，患者俯卧，腹部垫空，以突出间隙为中心取后正中纵切口约2.1 cm左右，沿导针置入逐层扩张管并建立工作通道，连接冷光源。在直视下显露上位椎板下部与其尾侧的椎板间隙和黄韧带，酌情咬除上位椎板下缘、关节突内侧部分骨质，将黄韧带剥离并咬除，暴露神经根和部分硬膜囊。牵开神经根，显露椎间盘组织，将纤维环切开。纤维环切开时，注意横行与椎间隙平行方向切开，并注意对周围软组织的保护，以利于髓核摘除后的纤维环缝合操作。将突出和松动的髓核组织钳取干净，若同时合并神经根通道狭窄，则对神经根予以松解。采用一次性纤维环缝合器（北京2020医疗科技有限公司生产）进行纤维环缝合，具体的缝合步骤见示意图1a-d。术中注意，若纤维环破裂口的方向不规则或裂口过大，不应勉强缝合，应放弃之。手术完毕后，冲洗切口并止血，置引流条1根，缝合切口，术毕。对照组的手术过程与缝合组一致，术中不做纤维环缝合处理。

所有患者术前30 min与术后24 h内均予以静脉滴注抗生素预防感染，术后2 d可酌情拔除引流条，并开始直腿抬高练习，术后3 d可在腰围保护下下床活动。

图1 一次性纤维环缝合器的操作步骤 a:缝合器鹰吻的弯针自一侧纤维环破口穿入；b:缝合器的鹰吻自纤维环破口内侧相吻合，并通过旋转绿色按钮进行第一次打结；c:第一次打结并推进至切口处；d:再次打结、缝合完成后的示意图

1.4 疗效观察

所有患者术后均随访至2年以上，以2年为统一的随访截止时间。对两组患者的围手术期指标、手术前后的疗效指标和随访期间的复发情况进行比较。其中，围手术期指标包括手术时间、术中出血量；疗效指标：疼痛改善情况采用VAS评分进行评价，术后日常生活功能改善情况采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)进行评价。

LDH复发的判定依据：患者术后半年以内，腰腿痛症状和日常生活功能均获显著改善，但其后再次发作，且经CT或MRI等影像学检查，证实为原手术节段的残余髓核组织再次突出所致，并排除外伤或其他病变原因所致的腰腿痛症状。

1.5 数据分析

所有数据均采用SPSS 16.0中文版统计学软件进行处理，其中计量资料的手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料的组间对比采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者均顺利完成髓核摘除手术，术中均未出现神经根损伤、硬膜囊撕裂等严重并发症，与对照组相比，缝合组患者虽然手术时间略长于对照组、术中出血量亦稍多于对照组，但组间差异并无统计学意义（P>0.05），见表2，提示术中予以纤维环缝合并未显著增加手术时间和术中出血量。

表2 两组LDH患者的手术情况比较

2.2 疗效比较

与术前相比，两组患者术后3个月和2年时的VAS评分、ODI指数均获得显著改善（P<0.05）；组间相比，无论术前或术后各时间段，两项指标的差异均无统计学意义（P>0.05），见表3-4，提示纤维环缝合技术对手术疗效并无显著影响。

表3 两组LDH患者的VAS评分比较

表4 两组LDH患者的ODI指数对比

2.3 术后复发情况

随访至术后2年时，缝合组2例腰腿痛复发（5.13%），经绝对卧床、牵引等保守治疗后好转；对照组5例再次复发（13.51%），其中3例经保守治疗后康复，另2例行经皮椎间孔镜技术再次手术后康复。两组的复发率对比，缝合组显著低于对照组，差异有统计学意义（x2=4.155；P<0.05）。

3 讨论

近年来，随着脊柱微创手术的迅猛发展，传统的椎板切除或椎板开窗式髓核摘除手术逐渐被微创手术所取代[2-4]，Quadrant通道可在直视下进行手术，其各项器械的操作习惯与传统手术均较为接近，使其操作难度明显降低，本研究的76例LDH患者采用Quadrant通道下髓核摘除手术治疗，术后患者的VAS评分和ODI指数均显著下降，经2年以上随访，取得了较好疗效。

但无论是传统开放手术抑或上述微创髓核摘除术式，较多的文献报道证实，术后约有5%-19%的患者会再次复发[5]，本研究的对照组37例中，有5例再次复发，复发率为13.51%，与文献报道相近。关于其原因，一般认为与术中突出的髓核摘除不彻底、术后椎间孔变窄、未解除侧隐窝狭窄或小关节突增生等有关。但目前普遍认为，残留的髓核组织再次经纤维环破裂口突出导致神经根受压，是术后复发的主要因素。本研究中，缝合组2例、对照组5例再次复发者，均经CT、MRI检查证实为残留髓核突出所致。国外学者Carrage等[6]研究指出，术后复发与否在较大程度上取决于纤维环完整性，因纤维环切口或破裂口的残留，可导致残留髓核经破裂口再次突出；Heuer等[7]亦认为，将纤维环破裂口仅予以单针简单缝合即可显著降低术后复发的概率。本研究的缝合组39例于髓核摘除操作完成后，即采用一次性纤维环缝合器予以缝合，术后随访2年期间，仅2例复发（5.13%），其复发率显著低于对照组（P<0.05），证实了纤维环缝合技术可有效预防术后复发。国外Bailey等人[8]于2013年的一篇报道中，进行了一项多大750例患者的多中心RCT研究，随访2年发现：与未缝合组相比，纤维环缝合组的再手术率显著降低了45%，该结论与本研究亦保持一致。

本研究所采用的一次性纤维环缝合器，系为国产器械，其采用特有的鹰吻设计（见图1），首先将鹰吻的弯针自纤维环破裂口约2 mm处刺入，直针则垂直自破裂口的另一边刺入后，鹰吻的弯针与直针于纤维环内侧自动吻合，术中旋转绿色滑轮即可实现盲视下打结过程，与临床使用的代替品FASTFIX缝合器相比，其操作极为简便。本研究中，缝合组的手术时间虽然略长于对照组，但组间差异并无统计学意义（P>0.05），亦证实了这一点。但术中应注意，对于以下人群不应勉强作缝合处理：①伴有椎间盘钙化者；②纤维环破裂口不规则，破口间距在4 mm以上者；③椎间盘退变程度在Pfirrmann分级的Ⅳ级以上者；④伴有腰椎滑脱、失稳或椎管狭窄的患者，均不适宜纤维环缝合。另外应注意，纤维环缝合后，对椎间盘髓核可起到良好的阻挡作用，因此术中不要过于追求彻底摘除髓核组织，仅将突出的髓核摘除即可，以免加速椎间盘退变和椎间隙的塌陷等问题。

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