骨盆骨折合并多发伤的综合救治模式的建立和临床应用

张鹏东，于柏龙，雷彬，田瑞明，杨琳

(唐山市工人医院创伤外科,河北 唐山 063000)

随着社会的进步，高速交通逐渐发达，建筑厂矿等高空作业增多，高能量损伤所导致的骨盆骨折呈逐年上升趋势。交通致伤原因中，骨盆骨折占居第三位，死亡率达5%～42%，合并骨盆骨折多发生患者死亡率可高达58%，显著高于单纯骨盆骨折患者的发生率[1]。因部分患者早期身体状况不稳定、复位困难、手术耐受性差等原因丧失了骨折最佳手术时机，导致致残率上升，为社会与家庭带来严重的负担。我国传统救治模式为各科室独立设定，急诊组织会诊治疗，较易延误抢救时机，缺乏规范治疗流程[2-3]。本研究将骨盆骨折合并多发伤损伤的控制性治疗进行总结分析，建立综合救治模式，取得了较为满意的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取唐山市工人医院于2009年1月至2016年12月收治的骨盆骨折合并多发伤患者353例，男性201例，女性152例，年龄19～68岁，平均(40.1±2.1)岁。骨折类型按Tile分型，其中B型182例，C型171例；致伤原因为高空坠落伤78例，交通事故伤89例，砸伤57例，其他原因致伤者129例。本研究所选患者均合并不同程度的合并伤，其中合并多处肋骨骨折41例，合并肺挫伤43例，合并创伤性湿肺29例，合并血气胸28例，合并空腔脏器破裂39例，合并脾破裂32例，合并肝破裂26例，合并泌尿系统损伤27例，合并颅脑损伤25例，合并脊椎损伤24例，合并四肢关节损伤20例，合并软组织损伤19例。其中35例合并2个以上解剖部位损伤。按照入院时间顺序分为常规救治组(n=172，2009年1月至2010年12月)和综合救治组(n=181，2011年1月至2011年12月)181例，两组患者在性别、年龄、伤势、受伤部位、合并伤等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

常规救治组患者给予常规救治，综合救治组患者则采用骨盆骨折合并多发伤的的综合救治模式进行救治，由本院负责创伤急救的专家团队负责定向救治，该专家团队由创伤外科、骨科、麻醉科、ICU以及其他亚专业医师构成，团队所有人员均经过损伤控制外科与限制性液体复苏理论培训，人员相对固定。与市急救中心、120指挥中心形成横向联合，对急诊科进行一定的设备配置与改造并规范急救流程。具体方法如下。

1.2.1 院前急救 接到120电话指令后，首先对事故现场情况进行初步了解，询问致伤原因、伤员基本状况，从而对伤员伤情进行初步判断，如考虑骨盆骨折合并多发伤，则立即通知专业团队带队出车。到达现场后快速做出初步评估及患者体检，检查患者生命体征，保证气道通畅，建立静脉通道，初步包扎临时固定头颅、脊柱、胸腹、四肢损伤部位。根据致伤原因以及现场的初步体检，了解骨盆周围软组织挫伤、瘀斑、开放性伤口、局部肿胀畸形、骨擦感、骨盆挤压征等基本情况来判断是否为骨盆骨折，给予简易骨盆外固定后，将伤员转移进救护车内，并迅速转运至附近医院。在转运过程中，对患者的伤情进行进一步的评估，并根据初步损伤严重程度(ISS)评分对伤情进行更加准确的评价，同时给予补液、吸氧等基础治疗，向医院或距离较近的急救中心进行伤情汇报，嘱其准备好床边X线机及B超等检查设备，并召集相关专业人员等待进一步实施救治。

1.2.2 院内救治 (1)伤员到达医院急诊科或急救中心后，立即由创伤外科及骨科医生负责急救指挥，并协调其他相关人员与医疗资源。争取在第一时间对伤员的重要脏器进行客观、有效的评估，并对伤员进行必要的复苏和针对性的快速诊断，同时对创伤进行有效处理，控制其进展。具体措施：对于有呼吸循环功能障碍的伤员进行必要的呼吸循环支持、深静脉置管建立有效静脉通道进行输血补液以快速复苏，按照1∶1或1∶2的比例给予乳酸林格液与贺斯等胶体液静脉输注，整个过程中密切生命体征，将血压维持在90～100 mmHg，同时在20 min内迅速完成血气分析、血常规、凝血四项、腹部B超，床边胸腹、骨盆X线检查等。根据伤员的临床表现估计是否合并大出血，并迅速制定出处置方案，决定是否需行确诊性CT检查。若合并胸部创伤，需考虑是否需要胸腔闭式引流；若合并膀胱损伤，则应考虑膀胱造瘘；合并颅脑损伤，则应考虑颅内血肿清除以及去骨瓣减压术；合并腹部损伤，则应考虑肝破裂手术、肠造瘘、脾切除等；合并四肢骨折的应考虑外固定等。(2)ICU重症监护：对于伤情较重患者，需转入ICU重症监护病房进行综合处理，期间严密监测体温、血气、凝血功能等死亡三联征，给予积极循环呼吸支持，积极预防感染，控制全身炎症反应。同时需监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、乳酸清除率、体温恢复时间等。严密监测血气分析，注意有无碱缺乏、乳酸升高情况，排除隐性休克。防治多器官功能障碍综合症(MODS)、弥散性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及严重感染等并发症的发生。(3)经上述处理后，伤员一般情况好转时，再完善CT三维重建，进一步了解骨盆骨折情况，并择期给予骨折内固定治疗以及术后康复锻炼。

1.3 观察项目

观察两组患者死亡率、生存率、康复率、致残率，治疗中有无输血、平均输血量、内外固定治疗时间等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者死亡率、生存率、康复率、致残率比较

综合救治组死亡率22.7%，低于常规救治组41.9%(P<0.05)；综合救治组生存率77.3%，高于常规救治组57.6%(P<0.05)；综合救治组康复率82.1%，高于常规救治组45.5%(P<0.05)；综合救治组致残率12.9%，低于常规救治组54.5%(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者死亡率、生存率、康复率、致残率比较[n(%)]

2.2 两组患者输血率、输血量、进行内外固定治疗时间比较

综合救治组输血率39.2%，高于常规救治组的24.4%(P<0.05)；综合救治组平均输血量/少于常规救治组；进行内外固定治疗时间短于常规救治组(P<0.05)，差异具统计学意义。详见表2。

组别例数输血率[n(%)]平均输血量/人(mL)进行内外固定治疗时间(d)综合救治组18171(39.2)1023.2±102.27.1±0.9常规救治组17242(24.4)1980.1±201.212.1±0.4χ2值8.88656.74666.852P值0.0030.0010.001

3 讨论

骨盆骨折合并多发伤患者继发的全身性反应可导致机体重要脏器功能障碍，严重者可发生脏器功能衰竭[4]。控制骨盆骨折后大出血是降低患者死亡率的重要手段，也是降低病残率的基础。许多学者认为静脉丛出血是导致骨盆骨折出血难以控制与发生失血性休克的最主要原因。在多数情况下骨盆骨折发生后，动脉与静脉系统均可发生损伤，但两者所占出血的比例较难确定，因此骨折发生后的处理首先要保证患者凝血机制正常，然后是对出血的控制[5-6]。高能量暴力导致的骨盆骨折合并多发伤发生率极高，与骨盆骨折的预后高度相关。对于相关合并损伤的处理通常需要多科室协同合作。控制骨盆出血主要方法有：外固定，骨盆填塞，血管栓塞等。骨盆骨折后，骨盆腔容积可成倍增加，盆腔内压力下降，可进一步加重出血倾向。

我国研究骨盆骨折方面的救治已有30多年历史，但仍存在诸多不足，未形成独特的治疗体系，目前尚无较公认的治疗规范和抢救流程[7]。骨盆骨折的治疗主要分为两个阶段，抢救生命阶段与功能恢复重建阶段[8]。骨盆骨折急诊治疗的原则是在保证急诊患者生命安全的情况下，尽可能早地恢复骨盆正常骨性结构，利于盆腔脏器的修复，为患者晚期运动系统功能恢复创造有利条件[9]。目前在骨盆骨折合并多发伤的急救方面，国外主要采用损伤控制外科、限制性液体复苏理论。限制性液体复苏主要指当机体处于有活动性出血创伤失血性休克时，通过输液速度的控制将机体血容量维持在一个相对较低的水平，直到彻底止血，以寻找复苏平衡点，同时通过液体复苏在一定程度上恢复组织器官的血液灌注，避免组织器官功能的过度损伤以及内环境的紊乱[10]。损伤控制外科理念形成于九十年代初，逐步得到发展，主要应用于严重且多发损伤患者，不稳定性骨盆骨折是其主要的适应症[11]。通过控制出血、处理威胁生命的创伤和软组织损伤、应用暂时固定方法使骨盆骨折达到稳定等急救措施，维持患者的一般情况，避免进一步损伤与急诊手术的“二次打击”出现，为后期骨折固定创造条件[12]。本研究通过建立骨盆骨折合并多发伤综合救治模式，救治骨盆骨折合并多发伤获得了理想的疗效。与常规救治方法比较，综合救治组死亡率、致残率均低于常规救治组，生存率及康复率高于常规救治组；输血率高于常规救治组，平均输血量少于常规救治组，内外固定治疗时间短于常规救治组。上述结果均可表明，综合救治模式在骨盆骨折患者的救治中具有良好的临床效果。这一模式主要包括下列内容：(1)专业的救治团队：要求有多学科、多专业共同组成的一个专业团队，且对团队人员素质要求相对较高，不仅需要过硬的专业技能，还需要较高的反应能力和身体素质；(2)便捷、高效的骨盆骨折急救流程：建立完善骨盆骨折的救治流程对于降低患者的致残率和死亡率均具有重要意义，院前和院内的综合救治模式，要求尽可能的将就职时间缩短，提供高效的救治效果；(3)三个阶段的救治：①早期快速控制出血、清创、骨折固定，②转入重症监护病房，处理酸中毒、低体温、凝血功能异常的死亡三联征；③病情稳定后，择期骨折内固定。有效的骨盆骨折合并多发伤综合救治模式为确定性手术提供了技术保障，是创伤骨科专业发展的一项重大成就，而成功的

综合救治模式常需要多学科共同协作完成，需要过硬的技术和先进的医疗设备。

综上所述，给予骨盆骨折合并多发伤综合救治模式可显著提高患者生存率，降低患者死亡率与致残率，综合救治模式的宣传与普及对提高创伤救治水平至关重要。随着医学技术的发展与进步，综合救治模式在治疗骨盆骨折合并多发伤中将发挥更加重要的作用，值得临床推广。

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