社区原发性高血压病患者的血压变异性特征研究

王伟，蔡尚郎

血压变异性（BPV）又称血压波动性，是指血压在一定时间内的波动程度，其受机体生理和内外环境变化的影响，是血压固有的生理特点之一。BPV在时间上可以分为长时BPV（日间BPV、月间BPV、年度间BPV）和短时BPV（每搏间BPV、24 hBPV）。早在18世纪人们就已经认识到了BPV增大的危害，关于24 h动态血压变异与心脑血管疾病间关系的研究较多，既往研究报告显示，短时BPV与高血压患者靶器官损害相关［1］。然而也有研究结果显示，长时BPV增大更能预测心脑血管事件的发生［2］，但目前关于长时BPV的研究相对较少。因此，本研究分析了社区卫生服务中心原发性高血压病患者BPV的特征，以期为社区高血压患者的诊疗提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月—2017年6月在青岛市市北区延安路街道社区卫生服务中心门诊就诊的原发性高血压病患者130例。原发性高血压病的诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》［3］。纳入标准：（1）已接受降压治疗3个月以上；（2）每个月随访1次，直至患者出现脑梗死、心肌梗死、心房颤动等终点事件或因其他原因不能配合，随访超过3次；（3）对本研究知情同意并自愿参加。排除标准：（1）继发性高血压；（2）合并严重瓣膜性疾病，或伴有心房颤动、严重心律失常；（3）有冠状动脉支架手术史、冠状动脉旁路移植术史，或近期有脑梗死或脑出血发生；（4）伴有严重肝肾疾病、恶性肿瘤，或正在服用糖皮质激素。

1.2 研究方法 收集患者的性别、年龄、吸烟/饮酒史、高血压并发症、合并症、服药情况，并测量其身高、体质量、收缩压，计算BMI。（1）是否有并发症及糖尿病、高脂血症、肾损害的判断，参考患者近1年在上级医院的实验室检查结果；如随访期间患者出现心脑血管疾病相关不适症状，则就诊于上级医院，同时与患者保持门诊和电话联系，具体心脑血管疾病由上级医院医生诊断。（2）未规律服药包括自行加减药、漏服药、停药。（3）血压测量方法：根据《美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告》（JNC7）［4］，对患者进行诊间血压测量。患者安静休息5 min后，采用经校正的汞柱式血压计测量血压，肘部与心脏保持同一水平，连续测量3次，每次间隔5 min，取3次测量的平均值为此次随访的血压值。以收缩压变异系数（CV）表示BPV，计算公式为：CV=收缩压标准差/收缩压均数×100%［5］，计算每例患者随访期间的CV。根据所有患者的CV中位数，将其分为高变异组（CV≥7.44%）和低变异组（CV＜7.44%）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高变异和低变异患者的基本情况比较 高变异患者和低变异患者的性别、年龄、BMI、吸烟/饮酒率、高脂血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 高变异和低变异患者的基本情况比较Table 1 Comparison of basic information between patients with high degree BPV and low degree BPV

2.2 不同情况患者的收缩压CV比较 （1）不同平均收缩压、服药情况患者的CV比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；是否有并发症与不同合并症患者的CV比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。（2）共2例患者发生脑梗死，CV分别为19.92、18.27。

表2 不同情况患者的收缩压CV比较（±s，%）Table 2 Comparison of systolic blood pressure CV among patients in different situations

表2 不同情况患者的收缩压CV比较（±s，%）Table 2 Comparison of systolic blood pressure CV among patients in different situations

注：CV=变异系数；与平均收缩压为160～ mm Hg比较，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；b为 t值

特征 例数 CV F（t）值 P值平均收缩压（mm Hg） 6.496 ＜0.001＜120 6 6.43±2.82a 120～ 79 7.78±2.96a 140～ 38 8.51±3.99a 160～ 7 13.19±2.77并发症 -0.198b 0.844有44 8.32±4.35无86 8.18±3.00合并症 0.991 0.419脑血管疾病 16 10.21±5.43冠心病 18 7.75±4.27心律失常 14 7.49±3.61糖尿病 13 8.68±3.63肾损害 8 7.49±5.26服药情况 -6.306b ＜0.001规律服药 50 6.29±1.98未规律服药 80 9.43±3.69

3 讨论

随着经济和社会的飞速发展，人们的生活水平不断提高，饮食结构发生改变，人口老龄化趋势加重，高血压的发病率也呈逐年上升趋势，但高血压知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平［6］。高血压可引起心、脑、肾等靶器官损害，严重威胁人们的健康和生命，同时也会造成医疗投入的巨大浪费。为提高卫生服务质量、合理资源配置，目前我国推行分级诊疗模式，强调以慢性病为突破口，实施基层首诊、双向转诊的服务模式。社区医生作为居民的健康“守门人”，应为患者提供长期、稳定、持续性照顾，以多发病、常见病、慢性病稳定期的诊疗为主。因此，对高血压进行深入研究，探讨控制血压的更有效方式，提高患者的生活质量，延长患者寿命并减轻财政负担，依然是相关领域普遍关注和有待解决的问题。

目前BPV的发生机制尚不清楚，有研究提出，长时BPV主要受自主神经系统影响，交感神经和迷走神经对血压的作用是影响血压变异的最后共同通路，因此当自主神经功能出现障碍时，导致交感神经和迷走神经功能失调，BPV增大［7］。KAWAI等［8］研究发现，收缩压的BPV增大与全身血管动脉粥样硬化相关，可能机制为：（1）血脂代谢紊乱可使脂质沉积于血管内皮，从而损伤动脉内膜、破坏内皮功能，导致形成动脉粥样斑块，血管压力的顺应性遭到破坏，导致自主神经功能失调，BPV增大；（2）BPV增大导致血管内壁应力和切应力波动，进一步加剧动脉粥样硬化，从而形成恶性循环。

现阶段，由于患者对高血压知识缺乏认知以及国家基本药品调整、医保、患者个人经济条件等因素限制，导致高血压患者的服药依从性较差，经常会出现停药、漏服、自行加减药及更换药品厂家的情况。本研究发现，规律服药患者的CV低于未规律服药患者，提示社区医生应加强对高血压患者的健康教育，提高其服药依从性。本研究结果还显示，随诊间BPV与平均收缩压有关，平均收缩压≥160 mm Hg患者的BPV高于＜160 mm Hg患者。MANCIA等［9］研究发现，24 h动态血压BPV与血压具有相关性，随着高血压程度的加重BPV增加。MUNTNER等［10］也通过研究证实，收缩压水平与高BPV有关。

ROTHWELL等［2］认为，随诊间收缩压变异是今后预测心脑血管疾病发生的价值较高的独立危险因素。MUNTNER等［10］也提出了类似的观点，其从英国第三次全国健康与营养调查中抽取了956例患者，平均随访14年，发现BPV较高患者的全因死亡率也较高，长时BPV与全因死亡率有相关关系。在本研究中，随访期间有2例患者出现脑梗死，且BPV较高。目前，关于长时BPV与并发症的研究多仅局限于长时BPV与亚临床靶器官损害的关系，如长时BPV与血管内皮和心肌灌注率［11-12］、肾小球滤过率［13］等的关系。关于长时BPV与终点事件及相应临床靶器官损害的研究有待国内更大样本、观察更长时间的研究证实。

综上所述，虽然有较多的研究证明了降低高血压患者的平均血压可以防止心脑血管事件的发生，但降低随诊间BPV可能会给患者带来额外的受益。社区应加强对高血压患者的健康教育，提高患者的服药依从性。目前在高血压防治指南中诊室血压水平仍是高血压诊断、分级及治疗的依据［4］，但临床医生应在关心高血压患者平均血压水平的同时，关注其短时和长时BPV情况。

作者贡献：王伟、蔡尚郎进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，共同撰写论文并完成论文修订；王伟进行数据收集与整理、统计学处理；蔡尚郎负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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