生理能力与手术应激评分系统对食管癌术后并发症的预测价值研究

华克胜

食管癌是最常见的癌症之一［1］，每年世界范围内新发食管癌病例约50万例，严重威胁着人类的健康和生命［2-3］。手术治疗是食管癌的主要治疗手段之一，然而临床上常常出现感染、出血、吻合口狭窄、死亡等各种术后并发症［4-6］。预测和防治食管癌术后并发症的发生具有重要意义，但目前尚缺乏有效的评价体系来预测食管癌术后并发症的发生。生理能力与手术应激评分系统（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）在临床上被广泛应用于癌症（如肺癌、肝癌）患者术后并发症的预测，其实用性和准确性已在国内外研究中得到证实［7-8］，但其应用于食管癌术后并发症预测的报道相对缺乏。本研究将探讨E-PASS在预测食管癌患者术后并发症中的价值，以期为食管癌术后并发症的防治提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年6月—2016年6月于菏泽市立医院肿瘤科治疗的740例食管癌患者为研究对象。纳入标准：（1）在菏泽市立医院进行手术治疗且术后经病理学诊断为食管癌的患者；（2）相关评估指标数据完整的患者。排除标准：排除全身炎性反应综合征的患者。根据术后围术期是否发生术后并发症将患者分为对照组601例和并发症组139例。术后并发症包括：肺部感染、伤口并发症、消化道瘘、消化道梗阻、脏器功能衰竭、腹腔感染、出血、左侧胸腔积液、泌尿系统感染、心脑血管并发症、胃瘫、急性出血坏死性胰腺炎、弥散性血管内凝血、顽固性呃逆。本研究经菏泽市立医院伦理委员会审核批准，所有患者或家属均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 风险指标相关资料的收集 通过查阅病历收集所有患者的风险指标相关资料，包括性别、年龄、既往心脏病病史、是否患肺部疾病、是否患糖尿病、体能状态指数分级、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、失血量/体质量、手术时间、切口大小。

1.2.2 E-PASS计算方法 依据相关文献报道［8］，E-PASS主要采用9个风险指标，其中包括6个术前风险指标和3个手术风险指标，分别计算出术前风险分数（preoperative risk score，PRS）和手术应激分数（surgical stress score，SSS），最后计算出综合风险分数（comprehensive risk score，CRS）。各分数计算公式如下：PRS=0.068 6+0.003 45X1+0.323X2+0.205X3+0.153X4+0.148X5+0.066 6X6，其中X1为年龄、X2为既往是否有心脏病病史（是=1，否=0）、X3为是否患肺部疾病（是=1，否=0）、X4为是否患糖尿病（是=1，否=0）、X5为体能状态指数分级、X6为ASA分级。SSS=-0.342+0.013 9X1+0.039 2X2/60+0.352X3，其中X1为失血量/体质量、X2为手术时间、X3为切口大小。CRS=-0.328+0.936PRS+0.976SSS。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐组间比较采用t检验，方差不齐组间比较采用t'检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；采用Logistic逐步回归分析食管癌患者术后并发症的影响因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估CRS对食管癌患者术后并发症的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关风险指标的比较 两组性别、年龄、既往心脏病史、是否患糖尿病、体能状态指数、ASA分级、失血量/体质量、PRS得分、SSS得分、CRS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；是否患肺部疾病、手术时间、切口大小的比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 Logistic逐步回归分析结果 以术后是否发生术后并发症为因变量（赋值：否=0，是=1），以单因素分析有统计学意义的风险指标为自变量进行Logistic逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10），最终留在模型中的变量为年龄、既往心脏病史、体能状态指数分级、ASA分级。结果表明，ASA分级是食管癌患者术后发生并发症的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.3 ROC曲线分析 ROC曲线分析结果表显示，CRS对食管癌患者术后并发症的预测的曲线下面积为0.870〔95%CI（0.823，0.891〕，最佳截断点为0.588，对应的灵敏度和特异度分别为91.4%和65.6%（见图1）。

3 讨论

食管癌可由多种因素诱导，其中经常接触或食用含有亚硝酸盐的食品、部分真菌以及长期吸烟和饮酒等因素被认为是易致癌的因素；维生素或微量元素的缺乏以及不良的饮食习惯也会间接促进食管癌的发生［9-10］。部分食管癌患者术前还合并冠心病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿等疾病［11-12］。手术过程难免波及其他脏器，进而加重了并发症发病的概率，患者的营养及体质状况对术后伤口愈合或感染都有重大影响［13］。

如何减少食管癌患者的术后并发症的发生，一直是国内外学者研究的热点和难点。研究食管癌患者术后并发症的主要影响因素对于患者的预后非常重要。通过一些指标预测手术风险及预后，可以确定更合适的临床决策，但是目前尚缺乏各家一致认可的评价途径和体系［14］。分析影响食管癌术后并发症的因素，能够指导临床更有针对性地采取相应的、有效的治疗措施。目前研究认为，影响食管癌患者术后并发症的因素很多，根据不同的评价标准预测会得到不同的预测结果［15-16］。因此，统一标准至关重要。本研究收集整理了影响食管癌患者术后并发症发生的相关指标的信息，单因素分析结果显示，年龄高、既往有心脏病病史、患肺部疾病、患糖尿病、体能状态指数分级低高、ASA分级高、失血量/体质量高、PRS得分高、CRS得分高的食管癌患者术后并发症发生风险高，提示对于此类人群应高度关注，采取适当措施来预防食管癌术后并发症的发生。Logistic逐步回归分析结果表明，ASA分级是食管癌患者术后发生并发症的危险因素。ROC曲线分析结果表明，CRS对食管癌患者术后并发症的预测曲线下面积为0.870〔95%CI（0.823，0.891）〕，最佳截断点为0.588，对应的灵敏度和特异度分别为91.4%和65.6%，提示E-PASS评分系统有临床应用的价值，可以用于预测食管癌患者术后并发症的发生。

表1 对照组与并发症组相关风险指标的比较Table 1 Comparison of the risk indicators for postoperative complications between the control group and complication group

表2 相关风险指标与食管癌患者术后并发症发生的Logistic逐步回归分析Table 2 Logistic regression analysis of the risk indicators associated with postoperative complications in esophageal cancer patients

图1 CRS预测食管癌患者术后并发症的ROC曲线Figure 1 ROC curve of CRS for the prediction of postoperative complications in esophageal cancer patients

此外，控制好手术的整个过程，做好术前预防，加强心理护理，监控心肺功能，加强营养支持、调整饮食结构，预防感冒并适当增加适应性体位训练等［17］，制定合理的手术方案并加强术后的护理等保护措施会在很大程度上避免不必要的并发症出现，提高手术的成功率，改善患者术后恢复情况，减轻其痛苦和死亡率［18］。

本研究采用Logistic回归分析方法，符合多重危险因素的流行病学分析原则，可以有效控制其他影响因素造成的干扰，ROC曲线所建立的风险预测方法为预测食管癌术后并发症提供了简洁明了的方法，同时为降低术后并发症的发生提供了可供借鉴的注意环节。

作者贡献：华克胜负责收集整理材料和数据，设计并撰写论文，对文章负责。

本文无利益冲突。

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