定量降低主食血糖负荷疗法在妊娠期糖尿病患者中的临床效果研究

潘丹峰，苍玉珍

妊娠期糖尿病（GDM）是孕妇常见并发症之一。广东省营养与健康调查显示，广东城市地区GDM的患病率达到15.8%［1］。孕期高血糖不仅影响母婴健康，增加围生期并发症［2］，还会增加后代出现糖尿病及肥胖的风险［3］。营养治疗是GDM的首选方法，是改善糖代谢、保证母婴所需营养的有效手段［4］。有研究发现高血糖指数（GI）食物摄入过多、高血糖负荷（GL）是GDM发病的重要影响因素［5-6］。近年来GI、GL在糖尿病治疗中受到较多的关注，但目前国内外对于GDM患者GL的控制标准和实施方法的研究尚不多。本研究旨在探讨定量降低主食GL疗法对GDM患者的临床疗效，以期为GDM的临床诊治提供新的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月—2017年6月在广州市第一人民医院营养科门诊就诊的GDM患者78例。纳入标准：（1）符合2010年国际妊娠与糖尿病研究组织（IADPSG）发布的GDM诊断标准［7］；（2）单胎妊娠，首诊孕周≤28周；（3）年龄≤45周岁；（4）妊娠中、后期居住在广州；（5）知情同意，并愿意配合营养治疗及随访。排除标准：（1）孕前已发现糖尿病；（2）营养治疗前/期间使用胰岛素或降糖药；（3）合并肝、肾疾病或急性感染；（4）甲状腺功能异常；（5）使用糖皮质激素。

1.2 分组与治疗方法 随机将纳入患者分为对照组和试验组，每组各39例。对照组采用一般营养疗法；试验组在对照组治疗的基础上采用定量降低主食GL疗法。比较两组治疗前及治疗4周后的各项相关指标。

1.2.1 一般营养疗法 （1）由本院营养医师对对照组患者采用GDM营养治疗原则［4］计算对照组患者的全天总热量，即根据孕前体质指数（BMI）、体力活动情况予28～36 kcal/kg标准体质量的能量，蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素比例分别为18%～20%、24%～27%、52%～56%，利用食物交换份表算出全天6大类食物（主食、肉类、蔬菜、水果、奶类、油脂类）的份数。（2）由本院营养医师采用“一对一”的营养指导，30 min/次，告知营养治疗的重要性，利用食物或模型（标示有重量）告知患者主副食的大致份量，要求回家后自备电子秤并按份量制备膳食，采取3正餐/d、2～3副餐/d 饮食。宣教后予饮食指导册，内容包含GDM的饮食原则、食物交换份、各类食物的GI列表等。复诊为1次/2周。除了告知饮食原则、如何正确使用食物交换份外，医师还讲解GI的意义及低GI的食物选择和搭配技巧，建议患者主食、水果多选用GI较低的品种。

1.2.2 定量降低主食GL疗法 试验组患者在对照组的基础上采用定量降低主食GL疗法，与患者沟通后在单位能量GL较低的主食中选出3～5种患者可接受的食物（如通心粉、荞麦仁、黑米等），按主食GL＜70/1000 kcal的标准，计算、制订出全天低GL主食和普通主食的品种、重量并具体分配到各餐（应用孙建琴等［8］的GL食物交换份表）。副食用传统食物交换份，水果建议患者选用低GI品种。

1.3 观察指标

1.3.1 能量摄入、三大营养素供能比及GL 由本院营养医师借助食物模型、常用餐具模型向孕妇问询过去24 h所吃的所有食物的数量和种类，包括各餐的主食、副食品种和份量，零食、水果、饮料等品种和份量，并详细记录下来。膳食资料输入营养计算软件计算总能量及三大营养素能量（蛋白质供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比）；并计算总GL、单位能量GL，总GL=Σ（某食物摄入量×GI×碳水化合物%）/100，单位能量GL=（总GL/全天能量）×1 000 kcal［5-6］。

1.3.2 血糖 由本院护士于治疗前、治疗4周后，使用医院校准好的血糖仪器抽取患者手指血测定患者空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.3.3 体质量增速与糖尿病营养知识评分 由本院营养医师分别于治疗前、治疗4周后测量患者体质量，孕妇体质量增速为4周体质量增加值。并于治疗前、治疗4周后对患者进行糖尿病营养知识问卷调查，问卷内容包括10个问题，分别为：（1）您平时是否做到规律进食，定时定量？（2）您认为GDM是否应该少吃主食多吃动物食品? （3）您是否知道自己每日应该吃多少的主食、肉类? （4）您是否知道什么是平衡膳食？（5）您是否知道孕期要控制体质量增速是多少？（6）您是否知道什么是GI？（7）您是否知道吃哪些主食对餐后血糖的控制更有利？（8）您是否知道选择哪些水果对血糖的控制更有利？（9）您是否知道什么是GL？（10）您是否知道怎么控制主食的GL？每个问题分别回答“是”或“否”，回答“是”计1分，“否”计0分，总分0～10分，分数越高，代表糖尿病营养知识越多。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 78例患者治疗期间共有10例脱落，最终完成治疗为68例（对照组33例、试验组35例）。两组完成治疗患者的年龄、首诊孕周、孕前BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者治疗前后总能量摄入、三大营养素供能比水平比较 治疗前两组患者总能量、蛋白质供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者总能量、蛋白质供能比、脂肪供能比、碳水化合物供能比水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者总能量、蛋白质供能比水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者脂肪供能比、碳水化合物供能比水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组患者治疗前后GL比较 治疗前两组患者总GL、单位能量GL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者总GL、单位能量GL比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组患者总GL、单位能量GL与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）Table 1 Baseline characteristics of GDM patients in two groups

表1 两组患者一般资料比较（±s）Table 1 Baseline characteristics of GDM patients in two groups

注：BMI=体质指数

组别 例数 年龄（岁） 首诊孕周（周）孕前BMI（kg/m2）对照组 33 30.8±3.7 26.1±1.6 21.3±2.6试验组 35 32.7±6.0 26.3±1.6 21.6±3.0 t值 1.596 0.730 0.466 P值 0.111 0.468 0.643

表2 两组患者治疗前后能量摄入、三大营养素供能比的比较（±s）Table 2 Energy intake and percentage of energy supply from three major nutrients in two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后能量摄入、三大营养素供能比的比较（±s）Table 2 Energy intake and percentage of energy supply from three major nutrients in two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 总能量（kcal/kg） 蛋白质供能比（%） 脂肪供能比（%） 碳水化合物供能比（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 34.1±3.5 32.5±1.2a 16.4±1.6 18.1±1.1a 26.8±2.4 27.0±0.9 55.0±1.7 54.8±1.6试验组 35 34.7±2.7 32.3±1.4a 15.9±1.6 18.1±1.2a 27.4±2.3 26.9±1.0 56.8±2.7 56.7±3.3 t值 0.759 -0.659 -1.306 -0.179 1.057 -0.570 0.200 0.539 P值 0.451 0.512 0.196 0.858 0.294 0.571 0.842 0.592

表4 两组患者治疗前后血糖水平比较（±s，mmol/L）Table 4 Blood glucose of GDM patients in two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后血糖水平比较（±s，mmol/L）Table 4 Blood glucose of GDM patients in two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 空腹血糖 餐后2 h血糖治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 4.7±0.5 4.7±0.4 7.7±0.7 7.0±0.6a试验组 35 4.8±0.4 4.6±0.4a 7.6±0.8 6.7±0.5a t值 1.064 -0.651 -0.425 -2.816 P值 0.291 0.517 0.672 0.006

表3 两组患者治疗前后总GL、单位能量GL比较（±s，kcal）Table 3 Daily GL and GL of per unit of energy intake of GDM patients in two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后总GL、单位能量GL比较（±s，kcal）Table 3 Daily GL and GL of per unit of energy intake of GDM patients in two groups before and after treatment

注：GL=血糖负荷；与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 总GL 单位能量GL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 199.5±21.7 161.5±21.4a108.2±8.1 88.7±5.7a试验组 35 207.4±25.8 126.2±10.9a110.3±10.8 71.5±2.0a t值 1.350 -8.638 0.887 -16.719 P值 0.182 ＜0.001 0.378 ＜0.001

2.4 两组患者治疗前后血糖水平比较 治疗前两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者空腹血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者餐后2 h血糖水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后对照组患者空腹血糖水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；餐后2 h血糖水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后试验组患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 4）。

2.5 两组患者治疗前后体质量增速、糖尿病营养知识评分比较 治疗前两组患者体质量增速、糖尿病营养知识评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者体质量增速比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病营养知识评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者体质量增速、糖尿病营养知识评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 两组患者治疗前后体质量增速、糖尿病营养知识评分的比较（±s）Table 5 Weight growth rate and diabetes-related knowledge score of GDM patients in two groups before and after treatment

表5 两组患者治疗前后体质量增速、糖尿病营养知识评分的比较（±s）Table 5 Weight growth rate and diabetes-related knowledge score of GDM patients in two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 体质量增速（kg/月） 糖尿病营养知识评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 33 2.2±0.4 2.0±0.2a 5.0±1.0 9.3±0.7a试验组 35 2.3±0.3 1.9±0.2a 4.9±1.1 9.1±0.7a t值 1.408 -2.161 -0.335 -0.737 P值 0.164 0.034 0.739 0.464

3 讨论

GI、GL是糖尿病营养治疗的重要概念，同时是评价食物中碳水化合物对血糖影响的指标。GI反映食物引起餐后血糖升高的能力，衡量的是碳水化合物的质；而GL是某份食物的GI与其所含碳水化合物含量的乘积，其将碳水化合物的质和量综合在一起评价，弥补了GI的局限性，更全面反映食物对糖代谢的影响。有研究表明，我国18～44岁城市女性平均GL为（217.9±85.2），其中92%来源于粮谷类［8］。降低GL不仅有利于GDM患者的血糖控制，还可有效减少剖宫产等，对控制新生儿体质量、预防巨大胎儿有利［9-10］。

广州地区传统主食以高GL食物为主，如米饭、粥粉面、包点等，降低主食GL尤为重要。本研究结果显示，两种疗法均可改善GDM患者餐后2 h血糖、体质量增速；治疗后两组患者总能量摄入、单位能量GL比治疗前减少。治疗后两组的总能量摄入、三大营养素的供能比水平无差异。国外研究发现有GDM风险的孕妇饮食降低50%的GL可改善日间血糖控制，减少50%餐后血糖曲线下面积［11］，今后可对GL不同降低幅度对GDM的血糖控制效果和患者的耐受性进行观察研究，以期找到最适合的低GL方案。本研究中两组患者的糖尿病营养知识评分在治疗后都得到有效提高，提示了营养宣教在GDM中的重要作用。本研究还显示了定量降低主食GL疗法具有较好的可操作性，两组患者尽管治疗后的知识评分无明显差异，但由于试验组实施的主食定量、定品种简单易行，患者的膳食GL能得到更有效的降低。近年来不少营养干预采取教育患者采用低GI、低GL食物的方法，但有的没有明确的定量目标，患者GL降低的幅度差异较大；而另有一些基于GL概念的食物交换份法虽然有定量目标，但理解、执行较为复杂，患者依从性受到一定影响。

综上所述，定量降低主食GL疗法可以较好地改善GDM患者的总GL、单位能量GL、餐后2 h血糖水平、体质量增速。有研究显示，GDM患者高GL与多种营养素，包括维生素E、多不饱和脂肪酸等摄入不足相关［12］；降低20% GL可改善女性糖调节受损患者维生素B1和B2、维生素E等营养素摄入［13］；还有研究提示低GL膳食可改善糖尿病患者的氧化应激状态和炎性反应状态，表现为血清总超氧化物歧化酶水平升高等［14-15］。因此，定量降低主食GL疗法对GDM患者的临床疗效还需做进一步研究。

作者贡献：潘丹峰进行文章的构思与设计，进行研究的实施与可行性分析，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，进行论文中、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；潘丹峰、苍玉珍进行数据收集、整理。

本文无利益冲突。

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