基于社会支持与多中心治理理论的失独家庭父母医养结合型养老模式构建研究

荣超，沈淑华，曹维明，许才明*，刘天俐，谢蓉蓉，孙笛枫

党的十九大报告指出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。随着失独家庭数量的不断增加、人口老龄化的日益加剧，如何破解失独家庭父母的养老困境，是摆在全国各级政府和全社会面前无法回避的一道难题。如何保障失独家庭父母安度晚年，不仅直接关乎各级政府的履职尽责和公信力，而且是社会成熟度和人文关怀的体现之一［1］。社会支持理论来源于心理学，是指一个人通过社会联系，所能获得的物质或精神上的帮扶，这种社会支持可以来自家庭成员、邻里、朋友、同学、同事、社区及组织等［2］。多中心治理理论由美国Ostrom夫妇创立，是指允许多个服务中心并存，并且通过相互合作给予公民更多的选择权和更优质的服务［3］。多中心治理理论具有以下特点：治理主体呈多中心并存性、治理结构呈网络交叉性、治理手段呈现多样化、治理目标呈现公民利益最大化和公民需求多样性［3］。失独家庭这个特殊群体，当年迈力弱时，需要来自政府、社会、个人等多个层面和多个渠道的支持和帮扶［4］。本研究在调查了失独家庭父母的服务需求与供给现状的基础上，构建出适宜的医养结合型养老模式，以帮助其实现“老有所养、老有所医、老有所靠、老有所为、老有所乐、老有所终”。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年7—8月采用目的抽样法，在东部某省辖市选取前期调研中愿意接受访谈的失独家庭父母10名、相关卫生行政部门和社会组织人员8名。失独家庭父母（编号1～10）中，男4名、女6名，年龄60～76岁，平均年龄（63.6±8.6）岁；相关卫生行政部门和社会组织人员中，社区计生干部3名（编号11～13）、相关社会组织负责人1名（编号14）、卫生计生局家庭发展科科长1名（编号15）、卫生计生局分管副局长2名（编号16～17）、省卫生计生委家庭发展处处长1名（编号18）。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用关键知情人深入访谈法，由6名教师和6名学生分别在相关卫生行政部门、街道办事处、社区居委会对受访者进行访谈，由1名教师主导访谈、1名学生记录，在取得受访者知情同意的情况下进行录音。每名受访者的访谈时间约为30 min。失独家庭父母的访谈提纲为：（1）您目前的身体健康状况如何？社区医院或其他医院对您有什么照顾吗？有什么其他困难吗？（2）社区干部为您提供了哪些服务？您对他们的服务满意吗？（3）日常生活中，存在哪些困难吗？需要政府或者社会提供哪些帮助吗？（4）您需要社会工作者或者志愿者的服务吗？需要他们提供哪些服务？（5）政府为您提供了哪些特殊的服务或优惠政策？经济补贴怎么样？大约1个月多少？（6）对于日后的养老，您认为什么样的形式合适？家庭？社区？养老院？（7）您还有哪些其他的期望或要求？相关卫生行政部门人员的访谈提纲为：（1）目前为失独家庭父母提供了哪些特殊的服务或优惠政策？（2）他们的精神健康状况如何？有心理咨询师提供服务吗？人数、频率、形式、经费、存在的问题？（3）有社会工作者为他们提供服务吗？通过何种形式为他们提供哪些服务（同时访谈社区组织负责人）？（4）街道办事处和社区干部为失独家庭父母做了哪些事情？（5）您认为失独家庭父母的身体健康状况如何？社区医院或其他医院对他们有哪些特殊照顾？（6）对于他们的养老，您认为什么样的形式合适？家庭？社区？养老院（同时访谈社区组织负责人）？（7）贵区政府对失独家庭父母的经济补贴怎么样？大约1个月多少？（8）您认为目前失独家庭父母医疗和养老服务中存在的主要问题是什么（同时访谈社区组织负责人）？（9）您认为失独家庭父母的期望是什么？其中合理的期望是什么（同时访谈社区组织负责人）？（10）为了帮助失独家庭父母实现“老有所养、老有所医、老有所乐、老有所为、老有所终”等，您还有其他哪些更好的建议？

1.2.2 资料整理与分析 根据笔录和录音，记录访谈内容。采用MAXQDA 12软件对定性资料进行整理与分析，并根据扎根理论对定性资料进行深入挖掘。

1.2.3 质量控制 主访问者均具有研究生以上学历，且具有多年相关研究经历，所有访问者在此次调研前接受统一培训，以明确研究目的、失独家庭特点及注意事项。资料分析过程中，注意规范具体编码、码号数目、层次关系等。

2 结果

2.1 失独家庭父母很少主动寻求帮助，区政府部门和社区相关机构人员依政策为其提供了一定帮扶 1～3号受访者表示：失独家庭父母即使有困难，也不好意思去麻烦亲戚、朋友或邻居，基本靠自己或夫妻间的互助来解决。有烦恼也不会或者很少向他人倾诉。目前政府为其购买了社会组织的家政券，会定期上门为其提供打扫卫生等服务。然而由于家里缺少年轻人的帮忙，其仍存在一些生活困难，如房屋修缮、陪同就医、紧急事件等。15～16号受访者表示：由于每个社区的失独家庭父母仅有少数几位，所以社区计生干部会将其作为重点关怀人群，时常当面或者电话问候家庭情况，帮助其解决一些家庭困难，逢年过节会带礼品上门慰问。65岁以上的老年人家中均安装了紧急呼叫器，如遇紧急情况，可直接呼叫到社区相关机构，社区计生干部会为其提供24 h电话服务。

2.2 失独家庭父母的心理状态较差，固定、熟悉者（如社区相关机构人员）的慰问效果较好 11～12号受访者表示：部分高文化程度、高社会经济地位的失独家庭父母，社区相关机构人员多次带礼品上门慰问均被拒绝，通知其到社区领取礼品也被拒绝，处于自我封闭状态；失独事件发生后，部分失独家庭父母关系变差，经常吵架，多数责怪女方，甚至导致离婚，女性更难从失独事件中走出来。15、17号受访者表示：区政府部门已经组织了心理咨询师为有需求的失独家庭父母定期提供服务，尽可能不去打扰没有该方面需求的失独家庭父母，因为部分失独家庭父母已从失独事件中走出来、回归社会，这部分人群不愿意再被视为“另类”，建议由最熟悉的社区计生干部为其提供日常帮扶和慰问。

2.3 随着年龄增长，失独家庭父母的身体健康不容忽视 失独家庭父母的健康状况较差，随着年龄的增长，健康状况会更加不容乐观；长期心理健康不佳、缺乏一定社会支持，也会在一定程度上影响其身体健康。13号受访者表示：部分失独家庭父母存在多种疾病共存的情况，健康状况较差；虽然政府部门倡导家庭医生签约服务，但由于家庭医生需要签约的居民数较多，不能完全满足失独家庭父母的健康服务需求。4～7号受访者表示：年龄较大的失独家庭父母健康状况更差，高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、肿瘤、关节炎等疾病的患病人数较多；部分失独家庭父母会选择直接到综合医院就诊，因为对社区卫生服务机构的服务水平不够信任，仅将其作为配药机构，但仍存在药品种类不全、配药可服用时间有限制等问题。

2.4 失独家庭父母的健康状况、自理能力及偏好不同，养老意愿存在差异 8号受访者表示：如果随着年龄的增长，自理能力变差，会选择到价格可以接受的养老机构养老，最好是公办的。9号受访者表示：喜欢在家里养老，依靠夫妻之间的相互照顾。10号受访者表示：不想考虑那么长远的事情。2、14号受访者表示：失独家庭父母如果健康状况较好比较适合选择居家社区养老，但如果自理能力较差、缺乏家人的照顾，建议还是选择机构养老。18号受访者表示：政府部门出于安全稳定考虑，尚未为失独家庭父母建立专门的养老机构。

2.5 需要抚养第三代、疾病负担重的失独家庭父母，经济压力较大 该地区失独家庭父母的退休金为70～10 000元/月，平均金额为（3 744±1 692）元/月；政府补助金为0～1 860元/月，平均金额为（701±354）元/月［5］。对于该市的多数失独家庭父母，并不存在很大的经济困境。15～16号受访者表示：区政府部门对失独家庭父母的经济补偿力度总体上排在全国前列，多数失独家庭父母并不存在经济困难，反而更需要人文关怀、情感支持。3号受访者表示：除基本医疗保险外，政府部门还为失独家庭父母购买了商业健康险，如失独家庭父母罹患严重疾病，可以得到一定的补偿来抵御疾病经济风险；但对于需要抚养未成年第三代的、长期患严重疾病的、退休金较少或没有的失独家庭父母，经济负担相对较重，是应该得到重点关注的人群。

2.6 基于社会支持与多中心治理理论的失独家庭父母医养结合型养老模式 基于调研结果和质性访谈结果，构建出基于社会支持与多中心治理理论的失独家庭父母医养结合型养老模式（见图1）。根据社会支持理论，失独家庭父母需要来自政府相关部门、社区相关机构、非政府机构（NGO）、亲朋邻里等多个主体的物质或情感支持与帮助，包括健康照料、养生养老、经济支持、心理慰藉、参与社会等方面的内容。多中心治理理论同样强调治理主体的多元化，充分发挥社区相关机构、社会组织、社会工作者等的力量，借鉴社会工作的三大方法——社区、小组、个案，采用多种治理手段或提供多元化的服务内容。由健康老龄化向积极老龄化转变，由生存性养老向发展性养老转变，同时借助“互联网+”手段，为失独家庭父母提供全方位、全周期的医养结合服务，其根本目标是为了实现“老有所医、老有所养、老有所靠、老有所为、老有所乐、老有所终”。

图1 基于社会支持与多中心治理理论的失独家庭父母医养结合型养老模式Figure 1 Integrated medical and nursing care model for people bereaved of their only child developed based on social support and polycentric governance theories

3 讨论

3.1 以政府为主导、动员社会广泛参与，构建多元化的社会支持体系 根据社会支持理论与多中心治理理论，建立失独家庭父母医养结合的多中心治理机制与治理制度，以街道办事处的计生干部为协调人和监督人，以社区为范围，协调社区家庭医生团队、社区养老团队、心理咨询师、NGO、慈善机构、志愿者协会、走出失独事件的成功榜样、亲朋邻里、失独家庭父母个人等，充分调动各主体的热情与活力，各司其职、协同发力，强化失独家庭的社会支持体系，满足其不同类型的经济帮扶需求和精神慰藉需求。健全各级政府相关部门对失独家庭的支持政策，如卫生计生部门制定特殊的卫生与健康政策、民政部门制定特殊的养老政策、社会保障部门制定特殊的医疗与养老金补助政策等。广泛动员社会同情、支持、帮扶及关爱失独家庭父母，帮助其实现“老有所靠”。

服务的内容可以借鉴英国社区照顾模式，突出人文关怀色彩，构建由“生活照料-经济支持-心理慰藉-全面关怀”为一体的全方位的服务体系。主要由健康照护、社会照护两大类构成：前者由中央人民政府提供免费的医疗和护理照护；后者由地方人民政府提供社会照护，包括家政服务、日间照料、长期照护等，并为服务对象建立健康档案，对其生理和心理健康定期检测、干预、随访［4］。

3.2 借鉴社会工作方法，为失独家庭父母提供心理慰藉等服务，引导其积极参与社会 借鉴社会工作的三大工作方法：个案、小组、社区。在街道办事处计生干部的协调和指挥下，委托NGO具体开展社会工作。由专业的、长期固定的社会工作者、心理咨询师等为每一名发生失独事件的父母进行立案、评估、干预、结案等［6］。用有效的方式对失独家庭父母进行心理疏导、心理治疗，使其重获生活的勇气与希望［7］。还可以组织已经成功走出失独事件的父母作为榜样，以小组形式分享自己的经历与想法。失独家庭父母之间有情感的共鸣，更能理解彼此的感受，失独家庭父母在失独群体中才能真正释放出精神上的需求，失独家庭父母之间相互宣泄悲痛的情绪，然后相互安慰、鼓励、帮助，共同走出心理阴影，重拾对生活的信心。

借助“互联网+”技术，紧紧依托与利用好社区内的各种资源，如社区居委会、社区卫生服务、社区养老服务、心理咨询服务等，充分发掘失独家庭父母的潜能和社会参与性，根据其特长做好相应分工，如开展才艺展示、义务授课、厨艺花艺分享等活动，使其发挥余热、重新融入社会［8］。调研中了解到，该市部分街道办事处已经与NGO签订了协议，委托其为失独家庭父母组织如集体爬山、喝茶、健康讲座、过生日、节日问候、定期上门问候等活动，但尚未运用系统的个案、小组、社区方法，尚有待从理论层面进一步提高和完善工作实务，以最终帮助失独家庭父母实现“老有所为、老有所乐”。

3.3 依靠社区家庭医生，切实维护好各类失独家庭父母的身体健康 目前，全国各地区都在推进社区家庭医生签约服务，促进家庭医生与居民建立长期、稳定的服务关系，为居民主动提供连续、综合、便捷的服务，居民可以在就医、转诊、用药、医保等方面享受到政策的优惠。但是由于目前每名家庭医生签约的居民数较多，实际上难以满足居民的健康服务需求。建议各地区将失独家庭父母作为重点签约对象，财政加大对这类人群的服务经费投入，促使家庭医生为这类人群提供优质、高频的健康服务，增加上门服务、健康监测与干预等服务的内容与次数，由健康老龄化向积极老龄化转变。家庭医生团队应该包括全科西医医生、全科中医医生、公共卫生医生、护士、健康管理师等，遵循生物-心理-社会医学模式来进行服务。由全科西医医生提供日常诊疗、双向转诊、上门随访等服务；由全科中医医生传授失独家庭父母传统的中医养生保健、推拿、按摩、导引、药膳、药茶、药酒、药浴等知识，引导其合理使用，充分发挥中医在“治未病”和疾病康复中的重要作用；由公共卫生医生和健康管理师协助全科医生为失独家庭父母提供全方位、全周期的健康管理服务，利用智能医疗设备为其建立健康档案，进行健康风险评估、健康干预、效果评价，贯彻与执行零至三级预防的理念和策略［9］。全科医生团队协同发力，以帮助失独家庭父母实现“老有所医”。

3.4 完善多层次养老模式设计，满足失独家庭父母的个性化养老服务需求 失独家庭父母的养老需求是刚性的，需要为其设计多层次的养老模式，实现由生存性养老到发展性养老的转变。发展性养老，就是要在满足老年人“老有所住、老有所养”等基本生活需求的基础上，引导其积极参与社会互动，更加注重其情感寄托和心理健康。对于选择在社区居家养老的父母，政府应完善社区居家养老模式设计、资源配置，激发市场活力，为失独家庭父母提供个性化、人性化的餐饮、洗浴、理发、健身、社交、读书、上网、娱乐、家政、护理、购物、陪聊、陪诊等上门或社区服务。为失独家庭父母安装呼叫设备，一旦发生紧急情况可以随时救援，年长或意识不清者还应配备定位设备。社区养老机构需配备24 h服务的专业护理人员，若接到报警，应在第一时间到达准确位置。依据当地财政以及失独家庭父母个人的经济状况，上述服务可以部分或者全部通过政府购买的方式进行。

政府应为失独家庭父母设计特殊的机构养老制度，对于选择机构养老的失独家庭父母，应优先安排其入住公办养老机构，在社区居委会备案，免除家属签字程序，安排其到相对安静、独立、周围老年人素质较高的房间入住，尽可能帮助其减少歧视；同时应为有需要的父母提供心理服务，丰富其日常生活，鼓励其参与活动［10］。无论何种类型养老，政府均应为其提供临终关怀、送终服务，帮助其实现“老有所养、老有所终”。

3.5 提高对需要抚养第三代的、疾病负担重的失独家庭父母的经济补偿力度 该市失独家庭父母的平均退休金为3 744元/月，平均政府补助为701元/月。如夫妻均健在，那么每月合计约有7 488元退休金，1 402元政府补助，合计收入为8 890元，基本满足一般性生活开支。但少数需要抚养第三代的、患有严重疾病的以及退休金少或没有的失独家庭父母，应该是政府或企业需要重点经济帮扶的对象。教育部门应为其抚养的第三代减免学杂费，提供助学金。建议相关部门为其统一额外购买商业健康险，抵御严重疾病的经济负担，并为其优先缴纳老年护理保险等。北京市开展了“暖心计划”，为失独老年人购买涵盖养老、医疗、意外险、人寿险、女性安康险等险种在内的综合性保险［8］。对于退休金少或者没有的失独家庭父母，政府除加大对其的经济补偿力度，也可以呼吁社会通过企业认领、慈善捐助等形式进行经济扶助［11］。

作者贡献：荣超进行文章的构思与设计、可行性分析；沈淑华进行文献/资料收集；孙笛枫进行文献/资料整理；曹维明撰写论文；刘天俐进行论文的修订；谢蓉蓉负责文章的质量控制及审校；许才明对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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