新生儿窦性心动过缓和窦性停搏引发交界性节律的心电特征

李花莲 刘红艳 魏欣 向晋涛

正常情况下，窦房结发放冲动的频率控制心脏的节律，但当窦房结停搏(未发出冲动)或窦房结传导阻滞或窦房结发放的频率过缓时，下位起搏点则发放冲动下传引起心室搏动。最常见的下位起搏点为房室交界区，发出的单个激动引起的节律为交界性逸搏；3个及3个以上的连续交界区搏动为交界性自主节律。笔者遇6例新生儿因窦性停搏或窦房阻滞或窦性心动过缓而引发交界性节律，其发生规律有其特殊性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例来源 6例为2016年1月至2018年2月本院住院的新生儿，因怀疑心律失常，要了解24 h心律失常发作的性质，作长程心电图。动态心电图均诊断为窦性心律，窦房停搏或窦房传导阻滞，交界性逸搏或/和交界性自主节律。记录盒和分析软件均采用的是杭州百慧医疗设备有限公司产生的产品，记录仪为CT-082,分析软件为版本V1.2。

1.2诊断标准与方法 ①片段心电图诊断：为常规心电图的诊断标准，相对长间期后发生的QRS波，其前无P波或有逆行或双向P波。②在时间RR间期(t-RR)散点图上寻找振幅高的图形(散点)逆向出片段心电图并观察1 h t-RR散点图与1 h Lorenz-RR散点图的形态特征[1]，以便快捷准确判定交界性节律。

1.3统计分析与观察指标 统计新生儿的一般临床特征，观察交界性节律发生时的散点图形态特征，以及相应的心电图动态变化的规律。窦性异常的性质是指在引起交界性节律之前或之时的窦性异常节律。

2 结果

2.1一般特性 6例患儿，男4例，女2例，平均年龄[11±2(2～27)]天。4例为双胎之一；2例为单胎。6例的基本情况见表1。

2.2心电图特征 主导节律为窦性心律，最快心率(189±20)次/分，最慢心率(65±17)次/分；平均心率(135±8)次/分。出现交界性自主节律者5例，6例均有交界性逸搏节律发生。出现交界性节律时的窦性心律性质为：6例均有窦性停搏，2例有窦性心动过缓，4例有窦房阻滞，详见表2。

表1 6例新生儿的基本情况

表2 6例新生儿心率与交界性节律发生的特点

注：缓、阻、停分别指窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏

2.3散点图及动态心电特征 24 h t-RR散点图表现为梳齿样分布，而1 h t-RR散点图多数表现为“λ”形，“λ”下面有或无散点填充，见图1。Lorenz-RR散点图表现为在45度线远端散点的分布(交界性自主节律)或/和45度远端两侧的不太对称散点的稀疏分布(逸搏节律)见图2。动态心电图变化则表现为①在窦性心动过缓或窦房传导阻滞的基础上发生交界性逸搏和交界性自主节律见图3。②在快速心率停顿后的长间歇后的逸搏，见图3。

3 讨论

3.1窦性心律异常的原因 正常新生儿的窦性心率范围在110～150次/分[2]，本组6例均有窦性心动过缓，6例新生儿中只有1例(顺号1)没有窦性心动过速。笔者认为此1例没有阵发性窦性心动过速，反而是不正常的。该患儿为败血病，先表现为发热，后表现为心率间断下降，长程心电图为心率间断下降后记录的，表明病变已入侵窦房结，使其最高冲动频率下降。6例均表现为阵发性心动过缓(尤其是例1，最慢心率只有34次/分)。与其基础病因为败血病，吸入综合征有关，早产儿可能是传导系统发育尚不成熟，而这些原因的产生则又与孕妇的孕产、孕时、生产方式，幼儿的整体发育有关。在6例中，极低体重儿就有3例。因此，对高危孕妇生产的新生儿应高度重视，预防新生儿窦性心律异常的发生。

顺号与病例相对应，每个病例有上下两幅t-RR散点图，上幅为24 h的，下幅为1 h的(对应于24 h中的方框部中的1 h)。上幅可见散在梳齿状分布的图形，长短不一；下幅为“λ”图形分布，其下有或无散点填充，箭头为发生交界性节律处

顺号与病例相对应,在45度线或两侧主体散点图的远端有稀疏散点分布

顺号与病例相对应，1，3号为窦性心动过缓或窦房传导阻滞的基础上发生的交界性自主节律，交界性搏动的时期不恒定；4号为在窦性心动过缓时直接发生的交界性逸搏；3′号为窦性停搏的基础上发生的单个交界性逸搏

3.2整体心电及交界性心律变化的特征 正常儿童和成人出现交界性心律时，如为逸搏节律，t-RR散点图和Lorenz-RR散点图则分别表现为一条直线和尺曲图形分布；如为交界性自主节律则在Lorenz-RR散点图上表现为45度线远端分布的短棒状或火柴棒图形[3]。心电图上交界性节律的逸搏间期和自主节律间期较恒定。本组6例新生儿，其发生的交界性节律，不管是逸搏，还是自主节律均不表现为这一特征。其特征在24 h t-RR散点图上表现为梳齿状，而1 h t-RR散点图表现为“λ”形，通过逆向技术逆向出的相应片段心电图，遂波分析，表明造成这种现象的节律基础为窦性心律突然减速，经几个心搏而达一定程度的慢心率，若慢心率慢于交界性心律的频率，则出现交界性心率，交界性心率可能也有一个温醒现象，交界性心率加速，又达到了慢于交界性心率的窦性心率时，则又转化为窦性心率，窦性心率再加速达到比较稳定的窦性心率。因此，有的“λ”图形中有交界性逸搏或自主节律，而有的则没有。振幅高的有，振幅低的无。交界性节律是一种代偿的生理机制。临床观察发现，t-RR散点图中的梳齿状或“λ”图形与新生儿哭闹憋气以及吸吮母乳有关，可能与呼吸深度和暂停有关，出现交界性节律与窦房结，乃至房室结的生理和病理因素相关，应结合临床给予科学的解释并作出相应措施。本组观察表明例1发生的梳齿状多，振幅高，“λ”图形多，提示预后不良(死亡)。

1 向晋涛，杨伶. 通过散点图及逆向技术揭示交界性逸搏心律的特征[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26(4)：288

2 梁翊常.实用小儿心电图学[M].第二版,北京:人民卫生出版社,1998,93

3 李高森，钟杭美，黄黎． 三度房室传导阻滞发生时的Lorenz-RR散点图特征及临床意义[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2017，31(6)：561