我国儿童日间手术发展现状分析

钱小慧，陆如纲

2007年内地第一家日间手术中心在上海松江区中心医院建成，2012年四川华西医院的日间手术比例已占全院手术量的20%［1］，2014年12月在全国第二届日间手术年会上，国家卫计委提出要在2020年前使我国日间手术的总体比例达到30%左右［2］，反观美国和北欧等多数国家，日间手术开展比例多数已达70%～80%以上［3］，日间手术发展的优势日益凸显。高质量的日间手术治疗可以带来经济效益和社会效益，作为最早开创日间手术先河的儿童日间手术，经过一百多年的发展，目前发展现状如何，将在本文展开分析阐述。

1 儿童日间手术发展历史

1.1 日间手术概念界定及病种范围

2003年国际日间手术协会（International Associ⁃ation for Ambulatory Surgery，IAAS）将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术［4］。该定义规范了日间手术的范围和方式，即排除诊所手术和门诊手术，在国内的专家界定中，更是强调了麻醉手术方式的运用。

目前儿童日间手术适应病种基本涵盖所有科室，以我院为例，除疝气、鞘膜积液、睑板腺囊肿、黑素细胞痣切除等技术成熟的科室病种外，胸外科的内固定取出术、骨科的骨折内固定装置等基本也都安排在日间手术完成。总体除相对复杂的三、四级手术外，一、二级手术基本可安排在日间手术完成。

1.2 日间手术发展历史

日间手术的概念最早由英国小儿外科医师James Nicholl于1909年在《英国医学杂志》上报道8 988例儿科日间手术时提出［5］，鉴于手术技术、麻醉水平的限制，这种新型的手术方式并不被广泛接受。随着科学技术的进步以及思维观念的变化，日间手术已由儿科逐渐覆盖至整形外科、普外科、骨科等大部分外科科室，形式也由家庭病房增加了专门的日间手术病房、日间手术中心，病种范围已超过1 000种。

我国最早开展日间手术的是儿外科。2006年上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心在2006年参加上海申康医院发展中心组织的日间手术试点工作，由此开始了我国小儿外科日间手术流程管理的优化研究阶段。截至2010年，上海儿童医学中心儿科日间手术量已达到每年4 000例，取得了相当好的社会效益。2014年，国家卫计委医政医管局对全国31个省做过一次调查，当时只有28家医院设立了日间手术中心。2016年底，日间手术占择期手术比例达11%，有396家医疗机构设置日间手术中心，较2015年增加了近300家。2018年1月，国家卫计委在召开的全国卫生计生工作会议中，“三级医院扩大日间手术试点”作为第二项工作重点被单独列出，日间手术将会迎来蓬勃发展的新时期。

2 儿童日间手术特点

2.1 环境要求高

由于儿童这一特定群体的行为特点，儿科容易出现脏、乱、吵现象，这种环境易促使人产生急躁的情绪，且孩子生病期间家长本身情绪焦急，容易引发矛盾。因此安静的环境，合理的布置，简约的流程才有利于日间手术的顺利开展。

2.2 技术要求高

与常规手术不同，日间手术要求医生熟练精确的医术、麻醉师成熟完善的控制、护士负责细致的监护，要求整个团队完善的配合，任一环节的出错都将影响日间手术实施的效果［6］。且随着医疗技术以及治疗方法、治疗手段的不断进步，日间手术将会逐步使用进步的新技术替换约定俗成的落后技术。

2.3 人员要求高

除上述所说对医护人员技术的要求外，人员观念需做相应改变。常规认为日间手术不安全，日间手术增加将流失住院患者，日间手术是多余工作，这些观念将限制日间手术的发展。现实情况是外科日间手术谱范围正在逐步拓宽，日间手术将是今后外科手术的大趋势。

除此之外，儿童不同于成人，开展日间手术时要保证患儿好配合。手术阶段，对家长、医护人员的心理以及医患信任度都是不小的挑战，需以专业干练的形象获得家长的信任，保证医疗行为正常进行。

2.4 硬件设备要求高

日间手术若想获得长足发展，必须有充足的医疗设施做保障［7］。不仅需有设置合理温馨的日间病房、灵活机动的监护设备、高精尖的手术器材，咨询室、等候室等都应涵盖在设计完备合理的日间病房中。

3 儿童日间手术发展现状

以我国日间手术发展较好的四川大学华西医院为例，目前已开展近200多种术式，但在数量方面与国外相比仍有很大差距（2010年国外日间手术种类已达1 000种）。目前全国只有18个省的100家左右医院开展日间手术，并且日间手术量占总手数量的比例较少，开展较好的医院仅有20%左右。

江苏省内目前共有5家儿童医院，开展日间手术的有两家（南京儿童医院和苏州大学附属儿童医院），以南京儿童医院为例，自2016年10月开展日间手术以来，日间手术量例数呈跳跃式发展（见图1）。自2017年4月南京儿童医院两院区完全搬迁完毕，运行稳定后，日间手术发展趋于稳定增长，2017年4—8月，日间手术总量2 020例，专科手术总量8 385例，日间手术量占专科总量的19.41%，已接近华西医院的20%。

图1 2016年10月—2017年8月日间手术开展例数

同样以2017年4—8月为时间节点，以我院日间手术开展例数较多的疝气和鞘膜积液为例，将手术例数与医药费用作比较（见表1）。

表1 疝气、鞘膜积液住院费用比较示意表

日间手术发展带来住院费用的减少显而易见，但鉴于种种原因，日间手术在中国小儿外科领域的普及任重道远。

4 儿童日间手术发展缓慢原因分析

4.1 儿科医生紧缺

2016年我国0～14岁儿童总数约为2.3亿，占全国总人口数的18%。医疗机构儿科执业（助理）医师注册人数约为11.8万人，每千名0～14岁儿童为其服务的儿科执业（助理）医师人数为0.53人，远低于世界主要发达国家比例（0.85～1.3）。根据《健康中国2020战略研究报告》所提出的，到2020年每千人口拥有0.69名儿科医生的目标估算，目前儿科医生缺口多达86 042名。自2016年1月1日起，全国开始执行全面二孩，仅2016年全国出生人口就达1 786万人，而儿科医师流失人数年年攀升，儿科医生需求状况迫在眉睫［8］。

4.2 日间手术观念接受度低

医生通常将管理的住院病床视为权力地位的象征，若换为日间手术，病人流动性大，医生权威性将受到削减；尽管有大量成功的日间手术经验，但日间手术的风险性相较于病房手术来说，对技术不够成熟的医生是一项挑战。

4.3 政策影响

由于国家拨款不足，医疗机构必须通过盈利来维持自身运营，而日间治疗的费用支付与住院治疗的费用相比有所减少，以至于推行日间手术将会导致医疗机构经济上的损失；此外，相较于医生的付出，医生收入未能体现其劳务价值，有些医院制定考核方法时，将日间病房单独核算，剩余病种在院治疗的平均住院日将延长，这对实行日间手术的科室来说有失公平。

4.4 现实困境

以南京儿童医院为例，由于两院区同时运行的现况，医生需兼顾两边院区的门诊与病房，在安排日间手术时还需考虑专科发展的要求，手术安排流程不合理、诸多顾忌导致同一病种专科住院手术排队等待时间比日间手术短，对求医心切的家长来说，尽快做手术比做完手术当天出院更重要，因此同一病种会出现日间手术及专科手术两种结果。此外，麻醉师的短缺，护士积极性不足导致日间手术步履维艰的现实困境。

5 推动儿童日间手术发展对策

5.1 国家增加财政补贴

随着社会主义市场经济的建立，国家对公立医院的财政补贴由全额补贴改为差额，后又改为定额、定向补助，财政补助的增长跟不上公立医院的发展速度［9］。增加财政补贴有利于医疗机构在没有经济压力的影响下，积极地开展日间手术，探索新技术，扩大收治病种；充足的财政支持也将有利于吸引更多儿科从业人员加入队伍，为儿科各项事业的发展储备力量。

5.2 医院改革考核分配制度

推行一项新的技术需要经济杠杆的推动，医院考核制度需有能体现日间手术劳务价值的分配方法，现行住院病区考核中以平均住院日、床位周转次数、床位使用率为考核要点，日间手术的开展将会打乱现有平衡，有必要根据实际情况制定鼓励开展日间手术的分配制度。

5.3 完善外科手术管理流程

专科手术水平的高低能够体现一个学科水平的高低，如何既发展日间手术，又推进专科手术提高是一项难题。制定完善的手术管理流程，将日间手术与专科手术分离开来，分别制定完整的流程，由病人预约入院开始，实行两套不同的制度，确保两项手术的发展不受外因干扰而推进。此外，实行灵活的排班管理制度，探索节假日开展日间手术的可能性，减少人员本职之外的精力浪费，都将有助于日间手术的发展。

5.4 继续推动医联体建设

在推行日间手术发展时，结合医联体建设，在医院结束手术过程后，回到社区医院进行后续监护、治疗、康复管理，一方面能保证上级医院病床流转率，另一方面也能不断提高基层医院的医疗水平，进而推动社区医院的发展。对于儿童来说，在整个治疗过程中离不开父母、家庭，在保证安全的前提下完成诊疗过程对其日后心理健康成长诸多益处。

［1］刘小南，俞德梁，戴青川，等.关于日间手术模式的研究及应用进展［J］.医学与哲学，2014，35（2B）：56-59.

［2］俞德梁，刘小南，宁鹏涛，等.当前中国日间手术亟待解决之若干问题初探［J］.医学与哲学，2015，36（3B）：1-3，27.

［3］白 雪，马洪升.中外日间手术发展对比研究及展望［J］.中国医院管理，2014，34（5）：35-37.

［4］International Association for Ambulatory Surgery.Interna⁃tional Terminology and Definitions［EB/OL］（2015-02-03）.http：//www.iaas-med.com//files/historical/IAAS-defi⁃nitions.ps.pdf.

［5］顾 硕.儿科日间手术——指南与实践［M］.北京：北京大学医学出版社，2010：3.

［6］顾 硕，顾 松.儿童专科医院日间手术标准化管理［J］.解放军医院管理杂志，2010，17（7）：662-663.

［7］王兴鹏，朱新伟.日间手术的实践［M］.上海：上海交通大学出版社，2009：9.

［8］黄燕霞，钱小慧.医学人文精神在儿科门诊服务中的作用探析［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（4）：96-97.

［9］周 敏.我国公立医院财政补助投入探讨［J］.现代医院，2013，13（1）：1-3.