盐酸替扎尼定联合针灸对脑卒中上肢痉挛患者上肢运动功能及生活质量的影响

郭禄斌

（四川省彭州市人民医院康复医学科，四川 成都 611930）

上肢痉挛是脑卒中常见后遗症，临床认为，脑卒中后患侧肢体肌张力增高、痉挛虽是运动康复过程的必然阶段，但高度痉挛状态不仅妨碍肢体功能康复进程，持续的痉挛状态还可使分离运动出现延滞，从而引发永久性关节挛缩，导致终身残疾[1]。针灸作为祖国医学传统疗法，在脑卒中及其后遗症中应用广泛，有一定疗效[2]。盐酸替扎尼定属咪唑啉间二氮杂环戊烯衍生物，常被临床用于治疗中枢性损伤所致骨骼肌张力增高、肌痉挛等疾病，为有效的α2肾上腺素受体激动剂[3]。我院采用盐酸替扎尼定联合针灸治疗脑卒中上肢痉挛，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合脑卒中诊断标准[4]；上肢痉挛均为脑卒中所致，并表现为上肢屈肘痉挛；年龄45～75岁；病情稳定，生命体征平稳，且不伴明显认知障碍，能配合完成治疗及本研究所涉及指标检查；参与研究期间未进行其他康复训练；本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者均对研究内容知情并自愿签署知情同意书。

排除标准：严重意识障碍；既往有肢体痉挛史；参与研究前Berg平衡量表得分不足20分；非脑卒中所致痉挛，如前庭神经炎、小脑肿瘤等及针灸取穴点皮损。

病例选择与分组：选取我院2015年4月～2017年6月收治的脑卒中上肢痉挛患者120例作为观察组，另按随机平衡原则选择往期（2013年1月至2015年2月）在我院治疗的120例脑卒中上肢痉挛患者作为对照组。两组患者的性别、年龄、病程、疾病严重程度[按美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评价]、卒中类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝120）

1.2 方法

对照组患者给予注射用A型肉毒毒素（Allergan Pharmaceuticals Ireland，进口药品注册证号S20120067，规格为每支100U）肌肉注射，肘关节以上剂量为20U/cm3，肘关节以下剂量为50 U/cm3，每次选择上肢1～4个注射点，如肱二头肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌等，总剂量小于500 U）并联合针灸治疗，患者取仰卧位，并常规消毒需针灸穴位，取穴神庭、百会、合谷、外关、曲池、手三里、阳陵泉、足三里、伏兔，针型为30号1.5寸毫针，得气后捻转 2～3min，并留针30min，针灸频率为 1次/日，6次/周，疗程为1个月。观察组患者采用针灸（方法同对照组）联合盐酸替扎尼定片（四川科瑞德制药有限公司，国药准字 H20060645，规格为每片 2 mg）口服，起始剂量为 2 mg/次，服药间隔频率为 6～8 h，若无首过效应，可于3 d后将药物剂量增至4 mg/次，但每日总剂量不得超过24 mg。两组患者疗程均为1个月。

1.3 观察指标

分别于治疗前及疗程结束后由2位以上高年资医师共同评价以下指标：1）肌张力等级，应用改良Ashworth量表（MAS）评价，按肌张力不增加至高度增加依次分为 0级、1级、2级、3级、4级、5级，其中 1级、1＋级均归于1级；2）上肢运动功能，应用 Fugl－Meyer量表（FMA）中上肢功能部分评价量表对患者坐位、站位及仰卧位等不同姿势的上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、分离运动等进行综合评价，其中上肢功能总分0～66分，分值越高，肢体运动功能越佳；3）日常生活活动能力，应用改良Barthel指数（MBI）评价量表以患者进行日常修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣等行为时对外界帮助的需求程度进行评分，共计11个日常生活活动行为，单个行为分值按需帮助程度依次分为1分（完全依赖外界帮助）、2 分（最大帮助）、3 分（中等帮助）、4 分（最小帮助）、5分（完全独立），分值越高，日常生活活动能力越强；4）生活质量，应用生活质量量表（SF－36）评价，涵盖生理功能及职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康等8个维度，分值越高，生活质量越佳。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件分析。计数资料用百分率表示，行 χ2检验，肌张力等级比较采用秩和 U检验；计量资料以表示，组内比较采用配对样本 t检验，组间比较行独立样本 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者肌张力等级比较，差异无统计学意义（U ＝1.761，P ＝0.414）；治疗后，两组肌张力均有显著改善（U观＝4.871，U对＝3.412，P ＜ 0.05），且观察组改善幅度优于对照组（U ＝3.814，P ＜ 0.05）。详见表2。两组患者肢体功能、日常生活活动能力及生活质量评分比较见表3。治疗期间，观察组出现疲乏、嗜睡各1例，均发生于首次服药后，未给予任何对症干预，加强监测后均于次日好转，且未影响治疗，次日服药后此2例患者无明显不良反应，并完成治疗；对照组未见明显不良反应，两组不良反应发生率相当（1.67% 比 0，χ2＝ 0.504，P ＝ 0.477）。

3 讨论

上肢痉挛为脑卒中后常见后遗症，若不及时有效干预，最终不仅导致疼痛，致使关节活动受限，影响康复进程，甚至还会导致肌肉萎缩、关节挛缩，进一步加重病情，因此，如何有效缓解脑卒中痉挛已成为脑卒中后康复治疗的重要部分，对脑卒中康复有重要意义[2，5－6]。临床认为，脑卒中痉挛需长期、持续治疗，其疗程相对漫长，故在考虑治疗有效性的同时，安全性亦不容忽视；针灸作为中医传统经典疗法，治疗脑卒中后痉挛的疗效与安全性俱佳，临床应用广泛，但其疗效不仅与所选穴位相关，亦受手法、刺激量大小影响，故当前脑卒中痉挛的临床治疗仍以药物配合物理治疗为主[7－8]。

表2 两组患者治疗前后肌张力水平比较（例，n＝120）

表3 两组患者肢体功能、日常生活活动能力及生活质量评分比较（，分，n＝120）

表3 两组患者肢体功能、日常生活活动能力及生活质量评分比较（，分，n＝120）

组别FMA量表 MBI评分 SF－36评分治疗后46.47 ± 13.01 38.61 ± 10.77 5.097＜ 0.05 t值6.250 2.017 P 治疗前37.15 ± 12.26 37.69 ± 11.87 0.348＞ 0.05治疗后51.03 ± 12.76 44.81 ± 11.90 3.905＜ 0.05观察组对照组t值P治疗前34.57 ± 10.43 34.25 ± 10.19 0.240＞ 0.05＜ 0.05＜ 0.05 t值9.052 5.712 P P＜ 0.05＜ 0.05治疗前55.69 ± 14.67 56.01 ± 14.45 0.170＞ 0.05治疗后69.45 ± 14.02 63.80 ± 14.26 3.094＜ 0.05 t值6.325 4.317＜ 0.05＜ 0.05

盐酸替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松、A型肉毒毒素等均为临床常用的抗痉挛药物，前3种药物用于治疗脑卒中痉挛时，疗效无明显差异[9－10]。但有报道指出[11]，相较解痉合剂、A型肉毒毒素等抗痉挛药物，盐酸替扎尼定安全性不足，加之有高度镇静作用，且现有临床关于其用于脑卒中上肢痉挛的临床报道相对少见，且对照组药物也不尽相同，这为其临床应用带来一定局限性。本研究中为降低盐酸替扎尼的药品不良反应，在低剂量基础上依据患者个体化差异缓慢递增药物用量，联合针灸治疗，并与A型肉毒毒素联合针灸治疗进行对照研究。结果显示，治疗后，观察组肌张力改善幅度优于对照组，肢体运动功能、日常生活活动能力及生活质量均优于对照组，提示盐酸替扎尼定联合针灸治疗较A型肉毒毒素肌肉注射联合针灸治疗或能取得更佳抗痉挛治疗效果。究其原因，盐酸替扎尼定作为中枢性骨骼肌松弛药物，其抗痉挛机制主要是通过增强运动神经元突触前抑制、减少脊髓兴奋性递质释放、降低兴奋性递质对其对应受体的作用来完成的，最终达到减少脊髓α及β运动神经元兴奋性的目的[12]；同时，感觉神经传入神经纤维释放P物质造成的蓝斑冲动，亦会造成脊髓反射，而盐酸替扎尼定则能抑制感觉神经传入神经纤维，从而减少P物质释放，减缓蓝斑冲动，从而抑制蓝斑冲动通过蓝斑脊髓诱导的脊髓反射。在上述药物机制作用下，最终改善肌张力，有效抗痉挛[11]。同时，针对既往报道的盐酸替扎尼定的药品不良反应[13－14]，本研究中仅发现 2例（疲乏、嗜睡），且症状较轻，均自行好转，提示使用小剂量盐酸替扎尼定并缓慢递增药物用量或能取得更佳的安全性。

综上所述，盐酸替扎尼定联合针灸治疗脑卒中上肢痉挛疗效更佳，但临床应重视盐酸替扎尼定的剂量问题，可通过合理的个体化剂量取得最大的治疗及安全性获益。

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