儿童高渗性非酮症糖尿病昏迷伴横纹肌溶解致急性肾功衰1例及文献分析

于飞 孙文君 方海宁 祝婕 苏杭

[摘要] 目的 报道儿童I型糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK）并发横纹肌溶解症（RM ）、急性肾损伤（AKI）的临床诊治经验。方法 分析1例儿童I型糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷伴横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的临床资料及复习相关文献。 结果 48 h后患者意识障碍恢复， 血肌酸激酶下降， 酸中毒纠正， 治疗效果显著。 结论 提高对HONK患者发生RM的认识和常规肌酶谱的动态监测， 做好早期诊断以及预防极其重要， 是RM合并急性肾损伤治疗的关键， 有利于提高糖尿病患者的生存率。横纹肌溶解症的表现可能会被T1DM 本身严重的病情掩盖而导致临床漏诊，故建议对T1DM患者应常规检测磷酸肌酸激酶以助诊断。

[关键词] I型糖尿病；高渗性非酮症糖尿病昏迷；横纹肌溶解；急性肾功能衰竭

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）01（a）-0030-03

[Abstract] Objective To report the clinical diagnosis and treatment experience of 1 case with acute renal failure caused by the hyperosmolar nonketotic diabetic coma with rhabdomyolysis in children. Methods The clinical data of 1 case with acute renal failure caused by the hyperosmolar nonketotic diabetic coma with rhabdomyolysis in children were analyzed and the related literatures were reviewed. Results The awareness of patients after 48 h recovered， and the blood creatine kinase decreased， and the acidosis was corrected， and the treatment effect was obvious. Conclusion It is vital to improve the HONK patients awareness of RM and dynamic monitoring of routine muscle enzyme spectrum， and do well in the early diagnosis and prevention， and it is the key to the treatment of RM combined with acute renal injury， which is conducive to improving the survival rate of diabetes patients， and the manifestations of rhabdomyolysis can be covered by the serious disease of T1DM， therefore， it is suggested to conduct the routine test of phosphocreatine kinase of T1DM patients to help diagnosis.

[Key words] Type I diabetes； Hyperosmolar nonketotic diabetic coma； Rhabdomyolysis； Acute renal failure

高渗性非酮癥糖尿病昏迷（HONK）在临床上是糖尿病较常见的急性代谢并发症，可危及生命。其在I型糖尿病儿童中合并横纹肌溶解因临床表现不典型，常易漏诊，近年因较高的病死率而引起越来越多的重视。该文通过介绍收治的1例高渗性非糖尿病酮症昏迷合并急性肾功能衰竭并横纹肌溶解患者，并进行文献复习，以提高临床医师对该病的认识。

1 病例资料

患儿彭某某，女童，7岁11月，因“呕吐2 d伴昏迷1 d”于2014年11月8日入院，患儿于2 d前无明显诱因出现频繁呕吐胃内容物，非喷射状，11月7日始出现低热，体温不详。在当地诊所输液1 d（头孢霉素等）无好转，下午出现意识不清，初有谵妄，之后昏迷不醒，小便失禁，11月8日在当地医院住院诊断为上呼吸道感染（胃肠型），治疗1 d（具体用药哌拉西林舒巴坦、病毒唑），病情无好转，急来该院，门诊以“昏迷待查：糖尿病酮症酸中毒？高渗性昏迷？感染性休克？”收入院。既往体健，否认糖尿病家族史，否认肾炎、外伤病史，否认服用药物史。

2 体格检查

体温36.3℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压110/70 mmHg，神志昏迷，呼之不应，颜面部未见皮疹，皮肤干燥，弹性差，全身淋巴未触及肿大，双瞳孔等大等圆4.5 mm，对光反射稍迟钝，颈软，呼吸促，可见深大呼吸，呼气有酮味，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未及，四肢末梢循环可，对深浅刺激无反应，布氏征克氏征（-），肌力低下0级。

3 辅助检查

入院时査血常规WBC 20.79×109/L，N% 75.5%，PLT 352×109/L，CRP 57.22 mg/L，即时血糖 47 mmol/L，尿常规示尿糖（+++），酮体（+-），尿蛋白（++），尿隐血（+++）；尿pH 5.5；糖化血红蛋白8.8%，血钾5.9 mmol/L，血钠155 mmol/L，血氯110 mmol/L；肝肾功能+心肌酶谱结果示ALT 90 U/L，AST 255 U/L，CK 12 740 U/L，CK-MB 457 U/L，LDH 540 U/L，Cr 240 μmol/L，BUN 28 mmol/L，UA 1 242 umol/L；血清肌红蛋白1 988 ng/mL，肌钙蛋白无异常。尿淀粉酶810 U/L（32-641）；血淀粉酶239 U/L（30-140）甲状腺功能：T3 1.67、T4 0.68、TSH 0.34；ASO、ESR均正常；尿红细胞形态：0～1个/HP，50%正常，50%皱型，0%影型；MP-Ab：1：160；血气分析时pH 7.45， PO2为89 mmHg，PCO2为19 mmHg，BE为-7 mmol/L；心电图示无明显异常；床边胸片示双肺纹理增粗。

4 入院诊断及诊疗经过

入院诊断：I型糖尿病、高渗性非酮症糖尿病昏迷、横纹肌溶解症、急性肾功能不全，肺炎。入院后立即给予快速大量补液，小剂量胰岛素静脉输注、补钾、抗感染等措施。考虑患儿存在脑水肿，给予甘露醇及呋噻米间歇脱水治疗。抢救38 h于留置导尿管中引出浓茶样尿，遂给予碱化尿液处理。抢救76 h患儿病情好转，神志转清，逐渐恢复饮食。复查血常规WBC 4.83×109/L，N% 50.3%，PLT 125×109/L，CRP 8.4 mg/L，肝功能+心肌酶谱结果示ALT 289 U/L，AST 326 U/L，CK 3345U/L，CK-MB 125 U/L，LDH 1476 U/L，BUN 2.3 mmol/L，UA171 μmol/L；尿常规示尿糖（+），酮体（++），尿蛋白（-），尿隐血（-）；尿pH 6.0；入院2周后复查心肌酶谱、血清肌红蛋白明显下降，四肢肌张力正常，出院后给予多次胰岛素注射治疗。定期门诊检查未见异常。

5 讨论

该例患者的起病特点及实验室检查，符合T1DM的诊断。该患儿起病过程中，除严重高血糖外，代谢紊乱特点突出，血清磷酸肌酸激酶水平超过正常上限30～40倍，而磷酸肌酸激酶同工酶的组分始终不足磷酸肌酸激酶的1/20，心电图无明显异常，未提示明显心肌缺血或心肌炎，尿常规以隐血而非红细胞为主，考虑横纹肌溶解症诊断成立[1-3]。

横纹肌溶解症指由多种遗传性或获得性疾病导致的影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多器官功能障碍综合征， 其细胞膜完整性改变， 细胞内容物漏至细胞外液及血液循环中，可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱等一系列并发症。横纹肌溶解症根据发病原因的不同[4]，其发生机制各异，最终的共同途径是细胞外钙离子进入细胞内，导致细胞内钙超载引起肌纤维坏死，坏死物质进入细胞外液和血液循环中，引起一系列病理生理变化，更甚者可表现为多器官功能衰竭，甚至死亡。诊断标准RM的诊断依据为：①有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；②血清CK升高超过正常值上限10倍；③肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；④肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎性反应）检查。符合①、②、③条即可确定诊断，④有助于鉴别诊断。

高渗性非糖尿病酮症昏迷（HONK）是糖尿病的一种严重危及生命的急症，其诱发横纹肌溶解的个案以往已有案例报道[5-6]，HONK时高糖、高钠、高渗等多种原因导致细胞内高渗状态，引起细胞水肿及胞内一系列酶的激活，最终导致肌细胞破坏并溶解。CK 是反映肌细胞损伤最敏感的指标，一般认为CK 超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解症有诊断意义，排除心肌梗死或心肌炎即可作出诊断，肌肉活组织检查并非诊断的必需条件。此外，CK可反映预后。并且CK值与血糖及血渗透压和血钠的高低密切相关。伴横纹肌溶解的HHNK患者中近1/4有可能发生急性肾衰[7-8]，目前机制不明，结合本例患者，急性肾功能损伤在补液之后很快恢复，且双下肢肌力及肌酶谱明显改善，故HONK合并急性肾功能损伤考虑肾前性因素大，需进一步在临床中探讨其机制。

T1DM患儿合并横纹肌溶解症目前仅见少量个案报道，两者并发的机制尚不清楚，但以下两方面因素值得关注：①感染，尤其是病毒感染。目前已经有不少报道提示病毒感染可能与T1DM的发病有关，而感染往往是引起横纹肌溶解症的常见原因之一[9-10]。该例患者起病时有发热，白细胞明显升高，提示感染的存在。②严重的电解质紊乱，已有大量研究报道了各种原因导致的电解质紊乱诱发横纹肌溶解症[11-13]。

糖尿病高渗性非酮症昏迷伴横纹肌溶解多为亚临床过程， 易被临床医师忽略而漏诊，且无心脏病史的年轻人并不常规测CK，可导致严重并发症如肾功能衰竭的发生。故CK 应作为糖尿病急症状态时常规检测指标之一，同时需警惕药物引起的横纹肌溶解症的发生[14-16]。以便横纹肌溶解能尽早获得诊断与及时治疗， 防止威胁生命的急性肾衰发生。

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